Liste over antikoagulantia, lægemidlers virkningsmekanisme, kontraindikationer og bivirkninger

Fra artiklen lærer du om direkte og indirekte antikoagulantia: typer, virkningsmekanisme, indikationer og kontraindikationer for indtagelse af medikamenter, bivirkninger, behovet for overvågning for at forhindre komplikationer.

Beskrivelse af gruppen, handlingsmekanisme

Antikoagulantia er en gruppe af blodfortyndere, der påvirker koagulationssystemet, ændrer dets reologiske egenskaber, letter bevægelsen af ​​blodlegemer og plasma gennem blodbanen. Lægemidler har intet alternativ, og til trods for risikoen for ukontrolleret blødning bruges de i vid udstrækning i medicinsk praksis..

I deres handling ligner antikoagulantia antiplatelet agenter, men de har en mere kraftfuld effekt, derfor bruges de aldrig uden nøje kontrol af en læge. Forskellen mellem lægemidlerne fra de to grupper ligger i anvendelsesstedet for deres handling..

  • reducere klumpning af blodplader;
  • øge permeabiliteten af ​​den vaskulære væg;
  • fremme udviklingen af ​​kollateraler ved at omgå den dannende blodpropp;
  • arbejde som antispasmodika på grund af antagonisme mod adrenalin;
  • balance lipidmetabolisme.

Antiplateletmidler - inaktiverer receptorer på overfladen af ​​blodplader. I processen med dannelse af blodpropper aktiveres specielle mediatorer, hvilke celler i alt væv frigøres i blodbanen, når de beskadiges. Blodplader reagerer på dette ved at sende kemikalier til dem, der fremmer koagulation. Antiplatelet-midler hæmmer denne proces.

Lægemidler relateret til antikoagulantia ordineres som forebyggelse eller behandling. Profylakse problemer er de vigtigste for mennesker, der har genetisk etableret eller erhvervet i processen med livet en tendens til trombedannelse. Enhver vaskulær skade kræver stop af blødningen for at undgå unormalt blodtab. Normalt løses problemet ved lokal vaskulær trombose..

Men hvis der eksisterer (opstår) tilstande i kroppen for udvikling af perifer trombose i de nedre ekstremiteter, trues situationen med adskillelse af tromben fra væggene i blodkar under normal gående, skarpe bevægelser. For at forhindre denne udvikling af begivenheder ordineres antikoagulantia. Hvis dette ikke gøres, kan den resulterende blodpropp trænge ind i lungearterierne og forårsage død på grund af PE eller kronisk pulmonal hypertension, hvilket kræver permanent korrektion..

Den anden variant af trombose er venøs obstruktion med ventillæsioner, hvilket giver anledning til post-trombotisk syndrom. Til behandling af denne patologi er antikoagulantia også nødvendigt. Nødudvikling af begivenheder kræver infusion af direkte antikoagulantia (Heparin, Hirudin).

Kroniske sygdomme antyder udnævnelse af antitrombotiske stoffer, der blokerer dannelsen af ​​thrombin i leveren: Dikumarin, Warfarin, Pelentan, Fenilin, Sinkumar.

Høj blodviskositet kan forårsage dannelse af blodpropper i koronararterier på baggrund af åreforkalkning, forårsage myokardie-iskæmi, kardiocyttekrose og hjerteanfald. Derfor ordineres alle patienter med hjerte-kar-patologi indirekte antikoagulantia som en livslang forebyggelse. Nødssituationer løses med direkte virkende medikamenter i en ICU.

Antikoagulantia produceres i form af tabletter, salver, opløsninger til intravenøs og intramuskulær indgivelse.

Direkte antikoagulantia

Antikoagulerende stoffer i denne gruppe dannes hovedsageligt til løsning af nødsituationer. Under påvirkning af direkte antikoagulantia stoppes den patologiske proces, blodpropper lyseres, hvorefter lægemidlerne metaboliseres og udskilles fra kroppen. Virkningen er kortvarig, men det er også nok til forekomsten af ​​rigelig blødning med den forkerte dosis af medicinen. Selvrecept af antikoagulantia er dødslignende.

Indikationer for optagelse

Direkte antikoagulantia anvendes ved konstant overvågning af komplikationer i behandlingen af ​​en række sygdomme med høj blodkoagulation:

  • akut venøs trombose: hæmorroider, åreknuder, flebitt, postoperative komplikationer (ventiltransplantation, forlænget rekumbency), blokering af den underordnede vena cava, postpartum tromboembolisme;
  • akut arteriel trombose: et angreb af angina pectoris, AMI (akut myokardieinfarkt), iskæmisk slagtilfælde (akut cerebrovaskulær ulykke), PE, akut hjertesvigt, parietal trombe i hjertets region;
  • akutte skader i arterierne i de nedre ekstremiteter på baggrund af åreforkalkning, betændelse, brud på aneurismen;
  • syndrom med formidlet intravaskulær koagulation mod baggrunden: sepsis, chok, traume;
  • autoimmune patologier: lupus erythematosus, reumatoid arthritis, scleroderma, dermatomyositis, juvenile arthritis;
  • eventuelle mikrocirkulationsforstyrrelser.

Liste over direkte antikoagulantia

Denne gruppe af medikamenter inkluderer klassiske hepariner med forskellig grad af molekylvægt: lav og medium samt et antal andre lægemidler, der ligner deres virkningsmekanisme. Alle af dem kan opdeles i to store grupper: til topisk brug og injektion..

Lokale hepariner

En af de mest populære baser af klassiske eksterne antikoagulantia er heparin. Stoffet interagerer med plasmaproteiner, vaskulært endotel, makrofager. Heparinbaserede medikamenter garanterer ikke fuldt ud beskyttelsen mod trombose: Hvis en thrombus allerede er vist og er placeret på en aterosklerotisk plak, er heparin ikke i stand til at handle på det.

Brugt til at løse thrombusproblemer lokalt:

  • Heparinsalve - heparin i sammensætningen lindrer betændelse, vævspættethed, opløser gamle blodpropper, forhindrer dannelse af nye, andre komponenter dilaterer blodkar, hvilket forbedrer absorptionen af ​​salven, smertelindrer (35 rubler);
  • Venolife - afbalancerer blodmikrocirkulation, demonstrerer angiobeskyttende, phlebotoniserende effekt (400 rubler);
  • Lioton-gel - reducerer thrombinaktivitet, blodpladeaggregation, øger renal blodstrøm, har en hypolipidemisk effekt (322 rubler);
  • Venitan - et antikoagulant med venobeskyttende egenskaber (250 rubler);
  • Lavenum er et direktevirkende antikoagulerende middel til ekstern brug, indbefattet i gruppen af ​​medium-molekylære hepariner, har en antithrombotisk, anti-ekssudativ, moderat anti-inflammatorisk virkning (180 rubler);
  • Trombless - har antiinflammatoriske, antiproliferative, dekongestante og smertestillende virkninger (250 rubler);
  • Heparin-Akrikhin - udviser en dekongestant, moderat antiinflammatorisk virkning, når den påføres eksternt, forhindrer dannelse af blodpropper (215 rubler);
  • Hepatrombin - ud over de trombo-absorberende egenskaber har lægemidlet en regenererende virkning (120 rubler);
  • Hepatrombin G - tilstedeværelsen af ​​et hormonalt supplement (prednison) forbedrer den antiinflammatoriske virkning (165 rubler);
  • Heparoid Zentiva er en repræsentant for antikoagulantia med en udtalt lokal smertestillende effekt (175 rubler);
  • Troxevasin - en kombination af venotonisk, phleboprotector og antikoagulant (170 rubler)
  • Troxerutin Vramed - flavonoid med P-vitaminaktivitet, angioprotector (38 rubler).

Intravenøse og subkutane hepariner

Lægemidlets virkningsmekanisme er en kombination af hæmning af koagulationsfaktorer i blodplasma og væv. På den ene side blokerer antikoagulantia thrombin, som hæmmer dannelsen af ​​fibrin. På den anden side reducerer de aktiviteten af ​​blodplasmakoagulationsfaktorer og kallikrein.

Hepariner ødelægger fibrin og hæmmer blodpladeadhæsion. De injiceres i en vene eller subkutant, de kan ikke udskiftes (du kan ikke skifte medicin i løbet af kurset). Skelne mellem hepariner med lav og middel molekylvægt.

Lavmolekylære lægemidler har ringe virkning på thrombin og hæmmer X-faktoren i blodkoagulationssystemet, hvilket forbedrer deres tolerance. Lægemidlerne har høj biotilgængelighed, antitrombotisk virkning og stopper fuldstændigt alle faktorer for patologisk blodkoagulation. Direkte antikoagulantia med lav molekylvægt har deres egen liste over de mest effektive lægemidler:

  • Fraxiparin (Nadroparin calcium) - 380 rubler / sprøjte;
  • Gemapaxan (Enoxaparin-natrium) - 1000 rubler / 6 stykker;
  • Clexane, Anfibra, Enixum (Enoxaparin-natrium) - 350 rubler / sprøjte;
  • Fragmin (Dalteparin-natrium) - 1300 rubler / 10 stykker 2500 IE eller 1800/10 stykker på 5000 IE;
  • Clevarin (Reviparin-natrium) - 198 rubler / sprøjte;
  • Troparin (Heparinnatrium) - 237 rubler / sprøjte;
  • Wessel Douai F - 2 834 rubler.

Hepariner af medium molekylvægt inkluderer: Heparin, Heparin Ferein (Cybernin) - 500 rubler i 5 ampuller. Virkningsmekanismen ligner klassiske hepariner med lav molekylvægt.

Ved trombose (tromboembolisme) er det bedre at bruge Clevarin, Troparin. Trombolytiske komplikationer (AMI, PE, ustabil angina pectoris, dyb venøs trombose) behandles med Fraxiparin, Fragmin, Clexan. Brug Fraxiparin, Fragmin til forebyggelse af trombose under hæmodialyse.

Trombinhæmmere - hirudiner

Hirudinpræparater, repræsentanter for direkte antikoagulantia, har en heparin-lignende virkning på grund af inkludering af et protein fra spyt af en medicinsk leech, som blokerer thrombin, hvilket fuldstændigt eliminerer det, hæmmer dannelsen af ​​fibrin.

Hirudiner foretrækkes for patienter med hjertesygdom på grund af deres forlængede virkning. De produceres ved injektion og i tabletter, men orale antikoagulanter i denne undergruppe er helt nye lægemidler, derfor er der ikke blevet undersøgt meget lidt, og der er ingen langsigtede observationsresultater. Det er nødvendigt at tage antikoagulantia med hirudin kun på anbefaling af en læge og under nøje laboratorietilsyn..

Listen over hirudin-baserede antikoagulantia udvides konstant, men grundlaget består af flere lægemidler:

  • Piyavit - 1090 rubler;
  • Fondaparinux (Arikstra) - 1.200 rubler;
  • Argatroban (Argatra, Novastan) - 30.027 rubler;
  • Rivaroxaban - 1000 rubler;
  • Lepirudin (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118.402 rubler;
  • Melagatran (Exanta, Ksimelagatran) - 464 rubler;
  • Dabigatran (Pradaksa, Etexilat) - 1667 rubler;

Den nye antikoagulantia, Ximelagatran, har opmuntret læger til forebyggelse af slagtilfælde, men har vist sig giftig for leveren ved langvarig brug. Warfarin (en indirekte antikoagulant) er stadig favoritten i dette område.

En anden direkte antikoagulant - natriumhydrocytart bruges udelukkende til konservering af blod og dets komponenter.

Kontraindikationer

Før der tages antikoagulantia, kræves en fuld klinisk undersøgelse og laboratorieundersøgelse, en læge konsultation med en detaljeret analyse af instruktionerne knyttet til lægemidlerne. Direkte antikoagulantia har generelle kontraindikationer:

  • enhver blødning;
  • tegn på en aneurisme;
  • YABZH, erosive processer i tarmen;
  • portal hypertension;
  • trombocytopeni;
  • blodsygdomme;
  • ondartede neoplasmer;
  • Kronisk nyresvigt;
  • højt blodtryk;
  • alkoholisme;
  • eventuelle problemer forbundet med blodkoagulationssystemet;
  • hæmoragisk slagtilfælde;
  • individuel intolerance over for medicin;
  • for nylig overførte kirurgiske indgreb;
  • graviditet.

Bivirkninger

Der er flere bivirkninger af direkte antikoagulantia, men følgende er de mest almindelige:

  • Indre blødninger;
  • hæmatomer;
  • dyspepsi;
  • migræne;
  • blekhed i huden;
  • svær svimmelhed med hovedpine;
  • allergiske udslæt;
  • urenheder i blod i urin, fæces, opkast;
  • langvarige næseblod;
  • underbud af tandkødet;
  • ændring i menstruation hos kvinder (varighed, overflod).

Indirekte antikoagulantia

Lægemidler i denne gruppe inkluderer lægemidler, virkningsmekanismen, der er forbundet med antagonismen af ​​vitamin K. Indirekte antikoagulanter reducerer syntesen af ​​proteiner C og S, der deltager i blodkoagulationssystemet eller hæmmer dannelsen af ​​protrombin og blodkoagulationsfaktorer i leveren. Der er tre hovedtyper af indirekte antikoagulantia: monokoumariner, dicoumariner, indandioner (i øjeblikket ikke brugt i medicin på grund af høj toksicitet og mange bivirkninger).

Formålet med at ordinere indirekte lægemidler er langtidsbehandling af sygdomme eller forebyggelse af mulig trombose og tromboemboli, derfor produceres sådanne lægemidler hovedsageligt i tabletter eller kapsler. I dette tilfælde er indirekte antikoagulantia praktisk til hjemmebrug..

Indikationer for aftale

Indirekte antikoagulantia anbefales til følgende forhold:

  • CHF;
  • i rehabiliteringsperioden efter kirurgiske indgreb på kar og hjerte;
  • som grundlag for behandling af tilbagevendende myokardieinfarkt;
  • PE - thromboembolisme i lungearterien;
  • atrieflimmer;
  • aneurisme til venstre ventrikel;
  • tromboflebitis;
  • udslettende endarteritis, tromboangiitis.

Liste over indirekte lægemidler

Denne gruppe af lægemidler er hovedsageligt rettet mod langtidsbehandling af den patologiske proces forbundet med blødningsforstyrrelser..

Styrke virkningen af ​​antikoagulantia - Aspirin og andre NSAID'er, Heparin, Dipyridamol, Simvastatin og svækkes - Kolestyramin, vitamin K, afføringsmidler, Paracetamol.

Liste over indirekte antikoagulantia:

  • Syncumar (Acenokoumarol) - tabletter med en kumulativ effekt, perfekt absorberet, virkningstoppen - på et døgn efter annullering af protrombin vender tilbage til normalt på 2-4 dage (460 rubler);
  • Neodikumarin (Pelentan, Thrombarin, Dicumaril) er et lægemiddel til nødsituationstablet, virkningen forekommer 2-3 timer efter administration, men når et maksimum i tidsrummet 12-30 timer og fortsætter i to dage mere efter, at lægemidlet er ophørt, det bruges alene eller ud over heparinbehandling (480 rubler);
  • Fenindion (Finilin) ​​- kumulative tabletter med maksimal effekt på en dag (72 rubler);
  • Pelentan - blokerer vitamin K-reduktase og forstyrrer leverbiosyntesen af ​​blodkoagulationsfaktorer (823 rubler).

Kontraindikationer

Indirekte antikoagulantia har som enhver medicin begrænsninger på deres recept:

  • diathese med hæmoragisk syndrom;
  • hæmoragisk slagtilfælde;
  • hæmofili;
  • høj permeabilitet af den vaskulære væg, inklusive af arvelig art;
  • tumorvækst;
  • erosive og ulcerative patologiske processer i fordøjelsessystemet;
  • alvorlig lever- og nyresvigt;
  • pericarditis af enhver genese;
  • hjerteanfald på baggrund af en hypertensiv krise;
  • månedlige;
  • alder over 80 år;
  • graviditet med trussel om spontanabort;
  • laktation;
  • en historie med uterusblødning;
  • store fibroider.

Bivirkninger

Indirekte antikoagulantia kan have bivirkninger:

  • blødning af enhver lokalisering op til hjernens ventrikler;
  • skrumpelever;
  • anafylaksi;
  • lemnekrose på baggrund af trombose (den kumulative virkning kræver anvendelse af direkte antikoagulantia);
  • lilla tå-syndrom (deponering af kolesterol i venerne);
  • teratogen effekt;
  • aborter på ethvert trin af graviditeten.

Overvågning af antikoagulantindtagelse

I tilfælde af udnævnelse af indirekte antikoagulanter er konstant overvågning af blodkoagulationsparametre gennem INR-systemet (internationalt normaliseret forhold) nødvendigt. Dette er kontrol og kvalitetssikring af terapien. En sådan observation gør det muligt rettidigt at justere dosis eller afbryde medikamentet og hjælper med til at vurdere risikoen for komplikationer. INR er et derivat af protrombintid, hvor koagulation af biologisk væske forekommer.

Faktisk er INR sammenhængen mellem protrombintiden for en bestemt patient med standardhastigheden for blodkoagulation. INR-indikatoren spænder fra 0,85 til 1,25 enheder. Behandling med indirekte koagulanter (hovedsageligt Warfarin) involverer opnåelse af et stabilt niveau på 2-3 enheder.

  • første gang - inden behandling påbegyndes;
  • den anden - på den anden eller femte dag;
  • tredje (sidste) - på dag 10.

Yderligere overvågning udføres en gang om måneden (om nødvendigt: en gang hver uge). Hvis dosis af et indirekte antikoagulant er lille (mindre end 2), tilføjer jeg en tablet om ugen, indtil det normale niveau er nået. Med en høj INR (mere end 3) reduceres dosis også på samme måde. Hvis INR er over 6, annulleres den indirekte koagulant. Overvågning er obligatorisk, fordi der er en stor risiko for spontan, ukontrolleret blødning med dødeligt resultat.

Moderne antikoagulantia
(foredrag)

Moderne antikoagulantia (forelæsning)

Blagovestova A.P., Duyunova E.V., Ermetov V.K.

Samara State Medical University

Togliatti Medical Council. 2017, nr. 5-6

Resumé

Artiklen giver et overblik over antikoagulantia, der anvendes i moderne medicin, viser klassificeringen, virkningsmekanismer, indikationer, kontraindikationer til brug og doseringsregimer.

Nøgleord: antikoagulanter, vitamin K-antagonister, hepariner med lav molekylvægt, warfarin

Antikoagulantia - lægemidler, der blokerer reaktionerne ved plasmahæmostase - bruges i øjeblikket meget udbredt i klinisk medicin. Den moderne klassificering, der blev foreslået i 2013 af arbejdsgruppen for trombose i European Society of Cardiology [1], opdeler primært alle antikoagulantia ad administrationsvejen i den menneskelige krop - parenteral eller til oral administration. I henhold til virkningsmekanismen tildeles indirekte og direkte antikoagulantia inden for hver af disse grupper. Lægemidler, der ikke har en direkte virkning på blodkoagulationsfaktorer, men er antithrombin-kofaktorer eller K-vitaminblokkere, klassificeres som indirekte antikoagulantia. Lægemidler, der har evnen til direkte at blokere de aktive centre IIa eller Xa af koagulationsfaktorer (F) og ikke kræver yderligere stoffer til implementering af den antitrombotiske virkning, er direkte antikoagulantia. Handlingsmekanismerne for repræsentanter for hver af de anførte lægemiddelgrupper diskuteres detaljeret nedenfor..

Den moderne klassificering af antikoagulantia er således som følger:

  1. parenteral:
    1. Indirekte (NFG, NMG, fondaparinux).
    2. Direkte:
      1. F II-blokkere (hirudin, bivalirudin, argatroban);
      2. Blockers F X (Otamixaban).
  2. Mundtlig:
    1. Indirekte (K-vitaminantagonister).
    2. Direkte:
      1. F II-blokkere (dabigatran etexilat);
      2. F X-blokkere (apixaban, rivaroxaban, edoxaban).

I Den Russiske Føderation er parenterale indirekte og orale (både indirekte og direkte) antikoagulantia i øjeblikket de mest anvendte..

Parenterale indirekte antikoagulantia

I 1916 J.M. Lean isolerede et antikoagulerende stof fra leveren af ​​hunde, som oprindeligt blev brugt som laboratoriereagens for at forhindre blodkoagulation. Efterfølgende blev dette antikoagulantia navngivet heparin (græsk hepar - lever). C. Best (1930) udviklede en metode til ekstraktion af heparin fra kvægens lunger, L. Roden (1935) etablerede endelig sin struktur.

Det første kliniske forsøg med heparin blev udført af Masson (1924) med en frivillig, der opnåede en betydelig forlængelse af blodkoagulationstiden. Som et lægemiddel til at forhindre trombose blev heparin imidlertid kun udbredt i løbet af anden verdenskrig. I 1949, ved Choay Institute (Frankrig), blev der udviklet et antitrombotisk lægemiddel “calciparin” på basis af heparin, hvis høje koncentration gjorde det muligt at injicere det subkutant (SC). Ikke desto mindre blev heparin i mange år ordineret intravenøst, og først i de tidlige 70'ere viste studier, der blev udført af personalet ved Choay Institute, effektiviteten af ​​at bruge lægemidlet i lave doser hos et stort antal patienter i den postoperative periode..

Ufraktioneret heparin (UFH) er en glycosaminoglycan findes i næsten alle væv og organer i kroppen og består af en blanding af polysaccharidfraktioner med en molekylvægt i området fra 3.000 til 30.000 Da. UFH's vigtigste egenskab er den "direkte" antikoagulerende virkning på blodkoagulationssystemet, som består i at potentiere den hæmmende virkning af antithrombin (AT) på F II, F IXa, F Xa, F XIa og F XIIa. Aktiviteten af ​​AT i nærvær af UFH forøges 1000-100000 gange. Grundlaget for den antikoagulerende virkning er dannelsen af ​​tredobbelte komplekser: [F IIa: AT: UFH] og [F Xa: AT: UFH]. Manifestationen af ​​den antikoagulerende aktivitet af UFH er kun mulig med et tilstrækkeligt niveau af AT. I tilfælde af et fald i koncentrationen af ​​sidstnævnte i blodet er administrationen af ​​UFH ubrugelig uden kompensation for tabet af AT.

UFH i høje doser inhiberer blodpladeaggregering. Derudover er UFH involveret i mange metaboliske processer, der påvirker kulhydrat-, protein- og fedtstofskifte. UFH har en vasodilaterende virkning, forbedrer mikrocirkulationen, har en hypoglykæmisk og lokal antiinflammatorisk virkning. Det hæmmer indirekte antigen-antistofreaktionen og har anti-allergiske egenskaber. UFH er i stand til at regulere angiogenese og spredning af endotelceller [2].

Til medicinsk brug er heparin tilgængelig i form af natrium- og calciumsalte. Medikamentets aktivitet udtrykkes i virkningsenheder. En opløsning af heparin til injektion er tilgængelig med en aktivitet på 5.000, 10.000 og 20.000 IE i 1 ml. UFH handler hurtigt, men på kort sigt. UFH metaboliseres hovedsageligt af leveren, men ca. 20% udskilles af nyrerne. Ved en dosis på 100 U / kg T1/2 er en time, ved højere doser falder dens indhold ikke lineært. Effektens sværhedsgrad afhænger af administrationsvejen for lægemidlet. Ved indgivelse ved infusion udvikles effekten straks og opretholdes kontinuerligt på det krævede niveau. Når introduktionen stoppes, eller dens hastighed falder, forsvinder effekten af ​​UFH hurtigt. Med en intravenøs bolusinjektion varer virkningen af ​​lægemidlet 4-5 timer, og efter subkutan injektion udvikles virkningen på 40-60 minutter og varer 8-12 timer..

Ved anvendelse af terapeutiske doser af lægemidlet overvåges den antikoagulerende virkning af UFH ved hjælp af den aktiverede partielle thrombintid (APTT), som anbefales at øges med 1,5-2,5 gange sammenlignet med normalt plasma. APTT-bestemmelsen skal udføres hver 6. time med korrektion af hastigheden for indgivelse af heparin, indtil de næste to målinger opfylder målværdierne, og patientens tilstand er stabil. Derefter bestemmes APTT en gang hver 12-24 timer. For at vurdere effektiviteten af ​​terapien er det muligt at bestemme niveauet af D-dimer [3].

Under betingelser med massiv heparinisering under operationer med kunstig cirkulation eller indgreb på koronararterierne er brugen af ​​høje doser UFH baseret på standardprotokoller, der tager hensyn til patientens kropsvægt og operationstypen. I sådanne situationer udføres overvågning af UFH's handling ved hjælp af den aktiverede koaguleringstid (ABC) [3, 4].

De mest alvorlige komplikationer af UFH er blødning og heparininduceret thrombocytopeni. De vigtigste årsager til blødning kan være immunmedieret trombocytopeni såvel som risikofaktorer på grund af samtidige sygdomme (lever, nyresygdom, invasive indgreb, septiske tilstande, traumer).

I 1-5% af tilfældene, når man bruger UFH, udvikler heparin-induceret trombocytopeni (HIT), der forekommer på dag 4-6 af heparinbehandlingen og kompliceres af rebound-trombose i 30% af tilfældene. Der er to typer heparin-induceret trombocytopeni:

Type I - udvikler sig hos patienter, der tidligere fik UFH. GIT-1 forekommer i 5-6% af tilfældene med UFH-behandling, kendetegnet ved et asymptomatisk forløb, et tidligt fald i antallet af blodplader til 100 109 / L. Heparinpræparater til denne type thrombocytopeni er ikke kontraindiceret, men det anbefales mere omhyggelig yderligere overvågning af dynamikken i blodpladetallet..

Type II - udvikler sig hos patienter, der ikke tidligere har modtaget UFH. HIT-2 er forårsaget af produktionen af ​​autoantistoffer til [UFH: blodpladefaktor 4] -komplekset og forekommer sædvanligvis efter 6-14 dages behandling, mens dosis af UFH kan være minimal, som for eksempel når man skyller venekateter med heparin. GIT-2 er kendetegnet ved et markant og stabilt fald i antallet af blodplader i blodet (med 30% eller mere fra det oprindelige) og manifesteres ved koagulopati med en høj risiko for at udvikle både blødning og tromboemboliske komplikationer. Hvis GIT-2 forekommer, er fortsat behandling med heparin i alle dets former kontraindiceret. Hvis det er nødvendigt at fortsætte antithrombotisk behandling, foreskrives antikoagulantia, som ikke danner et kompleks med blodpladefaktor 4 (pentasaccharider, glycosaminoglycaner, hirudinderivater, peptid-antithrombiner). Risikoen for at udvikle HIT-2 øges markant, hvis patienten har en baggrundssygdom (antiphospholipid syndrom (APS), systemisk lupus erythematosus, periarteritis nodosa osv.).

Hepariner med lav molekylvægt (LMWH) er fragmenter af UFH opnået ved kemisk eller enzymatisk depolymerisation med en gennemsnitlig molekylvægt på 4.000-8.000 dalton. I 1976 fandt V. Kakkar [5], at et fald i molekylvægten af ​​heparin fører til et fald i dets evne til at hæmme thrombin. Det er thrombinblokaden, der er den vigtigste årsag til udviklingen af ​​blødning under heparinbehandling. På samme tid påvirker et fald i molekylvægt ikke hovedmekanismen for heparins antikoagulerende virkning - evnen til at blokere F Xa. Et patent på heparin med lav molekylvægt (nadroparin-calcium) blev opnået af Choay Institute i 1978, dets succesrige kliniske godkendelse blev udført af V. Kakkar i 1982, og siden 1985 blev produktionen af ​​dette lægemiddel med handelsnavnet Fraxiparin godkendt. I øjeblikket kendes cirka ti medicin i denne klasse.

Et fald i molekylvægten af ​​LMWH hjælper med at forbedre deres farmakokinetiske egenskaber: LMWH har større biotilgængelighed og hurtig absorption fra depot sammenlignet med UFH, en længere T0,5, udskilles fra kroppen hovedsageligt af nyrerne. På samme tid har LMWH mindre effekt på blodplader, hvilket ledsages af et fald i forekomsten af ​​hæmoragiske komplikationer. Medicinerne i denne gruppe har en mere bekvem indgivelsesmåde (to gange om dagen, Fraxiparin Forte - en gang om dagen); når man bruger dem, er der ikke behov for laboratorieovervågning. Ulempen ved LMW er deres høje omkostninger. Det skal imidlertid huskes, at forskellige repræsentanter for LMWH adskiller sig med hensyn til fysisk-kemiske, biologiske og farmakokinetiske egenskaber, dvs. at de ikke kan udskiftes. Hver repræsentant for LMWH har sit eget spektrum af antitrombotisk virkning, indikationer til klinisk anvendelse. Derfor er det nødvendigt at overholde den specifikke anvendelsesmetode, der anbefales for hvert lægemiddel..

LMWH s / c indsprøjtes i mageregionen uden for kanten af ​​rektusmusklen under navlen. Intravenøs indgivelse er tilladt, men en sådan teknik anvendes sjældent - hvis der haster med en antithrombotisk effekt. Intramuskulær administration af LMWH er forbudt.

LMWH-terapi overvåges ved hjælp af deres evne til at blokere F Xa - anti-Xa-plasmaaktivitet i henhold til den internationale standard for hepariner med lav molekylvægt. På samme tid er det vigtigt at observere tidspunktet for opnåelse af prøven - 3-4 timer efter injektionen til profylaktiske doser med en enkelt indgivelse og i midten mellem to injektioner med dobbelt terapeutisk anvendelse. Undersøgelsen af ​​anti-Xa-aktivitet skal udføres inden for 1-2 timer fra tidspunktet for blodprøvetagning. Undersøgelsen af ​​anti-Xa-aktivitet er imidlertid ikke tilgængelig for de fleste laboratorier på grund af de høje omkostninger ved undersøgelsen, derfor anvendes terapeutiske doser af LMWH normalt i overensstemmelse med patientens vægt baseret på fabrikantens anbefalinger.

Overvågning af niveauet af blodplader er obligatorisk ved brug af hepariner og udføres, inden lægemidlet administreres, og derefter en gang hver 3-5 dag. Effekten af ​​brugen af ​​LMWH vurderes ved lindring af tegn på thrombinæmi (D-dimer) [4, 6].

Fondaparinux (handelsnavn - "Arixtra", producent - GlaxoSmithKline) efter kemisk struktur hører til gruppen af ​​syntetiske pentasaccharider, hvis virkningsmekanisme er at hæmme aktiviteten af ​​F Xa. Ved at binde til AT øger pentasaccharider ca. 300 gange neutraliseringen af ​​F Xa, hvilket afbryder kæden af ​​blodkoagulationsreaktioner og derfor forhindrer dannelse af tromber. I modsætning til hepariner konjugerer pentasaccharider ikke med andre proteiner, inklusive blodpladefaktor 4, og er derfor ikke i stand til at provocere HIT. Pentasaccharider inaktiverer heller ikke thrombin.

Fondaparinux anbefales til brug til:

  • forebyggelse af venøs tromboemboliske komplikationer hos patienter, der gennemgår større ortopædisk kirurgi i de nedre ekstremiteter;
  • forebyggelse af venøse tromboemboliske komplikationer hos patienter, der gennemgår abdominal kirurgi i nærvær af risikofaktorer for tromboemboliske komplikationer;
  • forebyggelse af venøse tromboemboliske komplikationer hos ikke-kirurgiske patienter med risikofaktorer for sådanne komplikationer på grund af begrænset mobilitet i den akutte sygdomsperiode;
  • behandling af dyb venetrombose;
  • behandling af lungeemboli;
  • behandling af akut koronarsyndrom;
  • behandling af akut symptomatisk trombose af de overfladiske vener i de nedre ekstremiteter uden samtidig dyb venetrombose.

Lægemidlet fås i 0,5 ml sprøjter, der indeholder 2,5 mg fondaparinux. Ved denne dosis påvirker lægemidlet ikke koagulogramparametrene og kræver ikke laboratoriekontrol. Efter SC-administration absorberes fondaparinux hurtigt og fuldstændigt, den maksimale plasmakoncentration nås 2 timer efter administration, T1/2 er ca. 17-20 timer. Lægemidlet udskilles af nyrerne..

Behandlingsforløbet varer normalt 5-9 dage.

Lægemidlet skal bruges med forsigtighed til patienter med øget risiko for blødning. Samtidig brug med andre lægemidler, der forårsager hypokoagulation (fibrinolytika, IIb-IIIa receptorblokkere, UFH, LMWH) anbefales ikke. Når det kombineres med ASA, thienopyridiner, NSAID'er, skal der udvises omhu, og passende kontrol bør udføres.

Parenterale direkte antikoagulantia

Virkningsmekanismen for direkte antikoagulantia består som nævnt tidligere i den målrettede blokade af de aktive centre for blodkoagulationsfaktorer (IIa eller Xa), hvilket fører til neutralisering af deres koagulationsegenskaber og udvikling af en tilstand af hypokoagulering.

Direkte thrombininhibitorer (F IIa). Prototypen for disse lægemidler var native hirudin. Til medicinske formål blev igler (Hirudo medicinalis) brugt i det antikke Grækenland, men den antikoagulerende virkning af deres spyt blev først beskrevet af J. Haycraft i 1884. I 1955 lykkedes det F.Markwardt at isolere et stof kaldet "hirudin" i ren form, og i 80'erne af XX århundrede, efter bestemmelse af dets kemiske struktur, blev det muligt at industrialisere dette lægemiddel i en gærkultur ved hjælp af DNA-rekombinantmetoden. Yderligere forskning, baseret på undersøgelsen af ​​hirudins struktur, førte til opkomsten af ​​en familie af hirudinlignende peptider (hirugens og girulins). Argatroban- og boroargininderivater blev syntetiseret.

Direkte antikoagulanter virker direkte på aktivt thrombin og hæmmer derved thrombininduceret overførsel af fibrinogen til fibrin. De inaktiverer både fibrinbundet og frit opløst thrombin. Da de ikke binder sig til plasmaproteiner, er deres antikoagulerende virkning godt forudsigelig, og der er ingen risiko for heparininduceret thrombocytopeni. Følgende lægemidler fra denne gruppe er kendt - bivalirudin, hirudin, argatroban. Bivalirudin (Angiox®, producent - Medicines Company UK Ltd) er i øjeblikket registreret i Den Russiske Føderation.

I modsætning til forventningerne påvirker repræsentanter for denne lægemiddelklasse imidlertid ikke signifikant resultaterne af terapi og prognose hos patienter med akutte koronarsyndromer sammenlignet med heparin. Et signifikant fald i forekomsten af ​​bivirkninger under behandling med direkte thrombininhibitorer observeres kun i den tidlige fase og strækker sig praktisk talt ikke til perioden efter ophør med indgivelse af medikament. Samtidig begrænser de høje omkostninger ved direkte thrombininhibitorer deres anvendelse i klinikken markant..

Direkte hæmmere af F X. Otamixaban er en eksperimentel direkte selektiv hæmmer af blodkoagulationsfaktor Xa med en hurtig start / slutning af virkningen i form af injektioner. Et fase III TAO-studie sammenlignede effektiviteten af ​​otamixaban med en UFH +/- GP IIb / IIIa-hæmmer til reduktion af risikoen for død eller nyt hjerteanfald hos patienter med ST-ACS. Ifølge de seneste data blev kliniske forsøg med otamixaban imidlertid afbrudt på grund af dets ineffektivitet - under kliniske forsøg viste det sig, at det ikke har en betydelig fordel i forhold til traditionel terapi [7].

Direkte antikoagulantia til parenteral administration har således hidtil ikke fundet bred anvendelse i klinisk praksis..

Orale indirekte antikoagulantia

K-vitaminantagonister - lægemidler fra denne gruppe hæmmer syntesen af ​​blodkoagulationsfaktorer uden direkte at forstyrre koagulationsprocessen. Derfor kaldes de også indirekte antikoagulantia. I henhold til virkningsmekanismen er de antagonister af vitamin K (AVK), hvis aktive form er involveret i de sidste stadier af syntesen af ​​blodkoagulationsfaktorer II, VII, IX og X, såvel som naturlige antikoagulanter af protein C og S (PrC, PrS). AVK'er blokerer enzymet vitamin K-reduktase, som reducerer den oxiderede form af vitamin K til dens aktive form (fig. 1). Krænkelse af vitamin K-aktivering ledsages af syntesen af ​​inaktive former for vitamin K-afhængige blodkoagulationsfaktorer, hvis evne til at koagulere reaktioner er markant reduceret (PIVKA-proteiner - proteiner, induceret i vitamin K-fravær). Der udvikles en tilstand af hypocoagulation, der forhindrer dannelse af thrombin, dannelsen af ​​en fibrin koagulering og følgelig udviklingen og progressionen af ​​thrombusdannelse.

Fig. 1
Indirekte antikoagulanters virkningsmekanisme er transformation, aktivering, inhibering (Vavilova T.V., 2005, modificeret

Faldet i aktiviteten af ​​blodkoagulationsfaktorer under påvirkning af AVK er ikke den samme. Aktiviteten af ​​F VII, T falder først1/2 som i plasma er 4-6 timer; derefter - F IX og F X, T1/2 hvilket er lig med 48 timer; sidstnævnte mindsker aktiviteten af ​​F II - cirka 3-4 dage efter starten af ​​medicinindtagelsen. Gendannelse af niveauet af faktorer efter afskaffelsen af ​​AVK finder sted i samme rækkefølge: F VII normaliseres hurtigt, senere F IX og F X, og først efter et par dage F II. Det er nu blevet konstateret, at det for at opnå en udtalt antitrombotisk virkning er af største vigtighed at reducere indholdet af F II i plasma. Derfor, når en patient overføres med UFH eller LMWH til VKA-behandling, er det vigtigt at ordinere de sidstnævnte 4-5 dage før ophør med heparin. Ellers er der et tidsrum, i hvilket patienten forbliver uden virkning af antikoagulantia, hvilket er ledsaget af en stigning i trombedannelse.

Når VKA ordineres, skal det huskes, at der allerede i det indledende behandlingsstadium udvikles et markant fald i aktiviteten af ​​naturlige antikoagulantia - PrS og dens kofaktor PrS -. Derefter kommer stabiliseringen af ​​deres aktivitet og endda delvis gendannelse af dets niveau, mens depressionen af ​​blodkoagulationsfaktorer fortsætter. Hvis man fortsætter med dette, bør man afstå fra at ordinere VKA for trombofili forårsaget af en mangel på disse antikoagulantia samt fra spredt intravaskulær koagulering, når PrS-aktivitet undertiden reduceres til et meget lavt niveau [8].

Den største fordel ved lægemidler fra denne gruppe i forhold til direkte antikoagulantia er tilstedeværelsen af ​​tabletformer, hvilket gør den langsigtede anvendelse af AVK praktisk. Deres fordel er fraværet af behovet for at interagere med antistoffer til manifestation af en hypocoagulant-virkning, derfor er brugen af ​​VKA mulig på baggrund af en mangel på antistoffer..

På nuværende tidspunkt i verdens praksis og i Rusland er det mest anvendte stof fra monocoumarin-gruppen warfarin (Coumadin). I 2001 blev stoffet registreret i Rusland af Nikomed. Udgivelsesform - plastikhætteglas, som hver indeholder 50 eller 100 Warfarin NyCOM 2,5 mg tabletter.

VKA bruges, når der kræves langvarig (undertiden livslang) og kontinuerlig antikoagulant profylakse og terapi i nærvær af en høj risiko for trombose og systemisk tromboemboli, inklusive kardiogen. Brugen af ​​disse lægemidler kræver imidlertid regelmæssig overvågning af protrombintid (PT) indikatorer, overholdelse af visse diætregler, forsigtighed i nærvær af samtidige sygdomme og deres behandling..

Succesen med at bruge AVK afhænger af tilstrækkeligheden af ​​dosis af lægemidlet og den kompetente organisation af laboratoriekontrol over niveauet af hypokoagulation. Før AVK ordineres, er det nødvendigt at vurdere kontraindikationerne for dets anvendelse; at identificere faktorer, der påvirker udsving i den antikoagulerende virkning og den estimerede varighed af terapi; at undersøge et komplet blodantal (inklusive blodpladetælling), en generel urinanalyse, PT, aPTT, leverens funktionelle tilstand (bilirubin, transaminaseaktivitet) og nyrer (urea, creatinin).

Perioden med induktion (valg) af en vedligeholdelsesdosis er den vigtigste og vanskeligste. Laboratorietest udføres på basis af resultaterne af PV, udtrykt i enheder med det internationale normaliserede forhold (INR). Jo højere INR-værdi, desto større er graden af ​​hypocoagulation. Graden af ​​hypocoagulation, der skal overholdes, når man bruger VKA, afhænger af den kliniske situation. Det mest almindeligt anbefalede terapeutiske interval er 2,0 til 3,0. Terapi begynder med standarddosis af lægemidlet angivet af producenten. Imidlertid kan den indledende dosis reduceres, hvis patienten har forudsætninger for vitamin K-mangel (mave-tarmsygdomme, underernæring), såvel som hos personer over 65, indfødte i Asien (især Kina), med nedsat lever- og nyrefunktion, arteriel hypertension, kongestivt hjerte fiasko med en kropsvægt på 65 år;

  • en historie med blødning af forskellige lokaliseringer;
  • arteriel hypertension;
  • cerebrovaskulære sygdomme;
  • nedsat nyre- og leverfunktion;
  • alkoholisme;
  • kombineret anvendelse med acetylsalicylsyre (≥100 mg / dag), heparin, blodpladeceptorinhibitorer.
  • Hvis blødning forekommer under warfarinbehandling, er det nødvendigt at vurdere dets sværhedsgrad, INR-aflæsninger og afklare behandlingsregime for indtagelse af lægemidlet og andre lægemidler. Den udviklede blødning kan stoppes ved introduktion af frisk frosset plasma eller anvendelse af vitamin K1-præparater (ikke Vicasol!). Problemer med at stoppe blødning i en sådan situation ligger i det faktum, at K1-vitamin ikke produceres eller registreres i Rusland. For tiden er lægemidlet "Protromplex 600" tilgængeligt, der indeholder faktorer for protrombinkomplekset (II, VII, IX, X) og antikoagulantia (PrC og AT) i nøjagtige doser.

    Vedligeholdelsesdosis af warfarin og stabiliteten af ​​hypokoaguleringseffekten afhænger af et antal medfødte og erhvervede faktorer:

    • Funktioner ved ernæring og diæt. K-vitamin kommer ind i kroppen med mad, så at spise fødevarer med et højt indhold af det kan svække den antikoagulerende virkning af warfarin markant. Den største mængde K-vitamin findes i bladgrøntsager, vegetabilske olier og margarine (tillæg 6), derfor kan overvejelsen af ​​plantefødevarer i kosten (hos vegetarer, med specielle diæter og tilskud) svække effekten af ​​warfarin. I betragtning af det betydelige indhold af vitamin K i grøntsager og stigningen i deres forbrug om sommeren og efteråret synes det passende at introducere sådanne begreber som "vinter" og "sommer" doser af warfarin. I det overvældende flertal af tilfælde er det nødvendigt at øge dosis af lægemidlet i sommer-efteråret for at kompensere for det øgede indtag af vitamin K med vegetabilsk mad.
    • Samtidig somatisk patologi. Ved sygdomme ledsaget af betydelig skade på leverparenchyma og hyperbilirubinæmi fortrænges VKA fra komplekset med blodproteiner, hvilket øger deres tilgængelighed for hepatocytter og forbedrer den antikoagulerende virkning. En stigning i følsomhed over for VKA bemærkes i tilfælde af nedsat absorption af vitamin K (resektion af tyndtarmen, nedsat dannelse og indtræden af ​​galden i tarmen, dysbiose, overdreven diarré). Sygdomme ledsaget af øget stofskifte (thyrotoksikose, feber) ledsages også af en stigning i følsomhed over for VKA. Det kombinerede forløb af den underliggende sygdom og arteriel hypertension, hjertesvigt, nedsat nyrefunktion bidrager til udviklingen af ​​hæmoragiske komplikationer, mens man tager VKA.

    Nedsat følsomhed over for warfarin bemærkes ved myxedem, kronisk alkoholisme, APS.

    • Alder. Ældre patienter er en risikogruppe for udvikling af blødning, derfor skal VKA ordineres med forsigtighed..
    • Brug af anden medicin. Brug af visse lægemidler samtidigt med warfarin kan forårsage kumulation eller svækkelse af dens antikoagulerende virkning. De fleste af antibiotika, der hæmmer normal tarmmikroflora og medikamenter, der reducerer blodpladefunktionen, spiller den største rolle i at øge følsomheden over for warfarin.
    • Regelmæssigheden af ​​at tage medicinen. Ved behandling med warfarin er det obligatorisk at tage det regelmæssigt - hver dag på samme tid, hvilket sikrer minimale svingninger i koncentrationen af ​​medikamentet i kroppen og fører til en stabil hypocoagulant effekt. Årsagerne til krænkelse af dosisregimet for warfarin kan være glemsomhed eller psykiske lidelser hos patienten, hvilket fører til den glemte indtagelse af medikamentet eller omvendt til dets gentagne indtagelse. I sådanne situationer kan metoden "konvolutter" være effektiv, når patienten lægger den daglige dosis warfarin i pakker på forhånd og underskriver den på ugedag og måned. Det bør også anbefales, at alle patienter fører en dagbog, hvor oplysninger om den indtagne dosis af lægemidlet, ændringer i velvære, INR-værdier, manifestationer af blødning og brugen af ​​anden medicin registreres dagligt..
    • Tilstrækkeligheden af ​​laboratorieovervågning for den hypocoagulant effekt af warfarin består i overholdelse af reglerne for opsamling og transport af blod til hæmostasiologisk forskning i brugen af ​​thromboplastiner til bestemmelse af INR, standardiseret i henhold til det internationale følsomhedsindeks (MIC). Under overvågningen er det også nødvendigt at tage nogle særegenheder i betragtning (virkningen af ​​konstruktionen og følsomheden af ​​koagulometre på INR-resultatet, kvaliteten af ​​det normale kontrolplasma, muligheden for at overvurdere INR hos patienter med APS, utilstrækkelig pålidelighed af INR-indikatoren hos patienter med leverpatologi).

    Brug af lægemidler fra VKA-gruppen kræver således patientuddannelse og konstant kontakt med ham, omhyggelig identifikation af risikofaktorer for udvikling af blødning og regelmæssig laboratorieovervågning af niveauet for hypokoagulation. For at optimere brugen af ​​AVK på nationalt plan forekommer det hensigtsmæssigt at organisere produktionen af ​​et vitamin K1-præparat eller købe sidstnævnte fra fabrikanter.

    Orale direkte antikoagulantia

    For flere år siden, takket være den innovative udvikling af verdens førende farmaceutiske virksomheder, dukkede direkte antikoagulantia til oral administration op i lægernes arsenal. Disse lægemidler inhiberer selektivt kun en koagulationsfaktor - enten F IIa (thrombin) eller F Xa. Muligheden for at anvende dem i bred klinisk praksis er et gennembrud i moderne medicin, da der for første gang på mange årtier er vist et reelt alternativ til warfarin [9]. Samtidig har direkte orale antikoagulantia (POAC) en række fordele i forhold til vitamin K-antagonister: De kræver ikke rutinemæssig laboratoriekontrol og diæt, de demonstrerer et begrænset antal interaktioner med andre lægemidler [10]. Som et resultat bruges POAC i stigende grad i medicinsk praksis [11, 12, 13]. Derudover behøver disse lægemidler i modsætning til hepariner og fondaparinux ikke at danne et kompleks med antithrombin for deres antikoagulerende virkning. Derudover binder disse lægemidler, i modsætning til hepariner, ikke til den 4. blodpladefaktor, er ikke antigener og forårsager ikke immuntrombocytopeni [10].

    I Den Russiske Føderation er følgende POAC'er i øjeblikket registreret til brug - apixaban, dabigatran etexilat og rivaroxaban. Disse lægemidler anvendes i de følgende kliniske situationer [14, 15, 16, 17]:

    • forebyggelse af venøs tromboembolisme (VTE) hos patienter, der gennemgår større ortopædisk kirurgi;
    • behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) og forebyggelse af deres gentagelse;
    • forebyggelse af slagtilfælde og systemisk tromboembolisme (STE) hos patienter med atrieflimmer (AF) af ikke-valvulær oprindelse;
    • kun til rivaroxaban - forebyggelse af død på grund af hjerte-kar-årsager og hjerteinfarkt hos patienter efter akut koronarsyndrom (ACS), fortsætter med en stigning i kardiospecifikke biomarkører, i kombinationsbehandling med acetylsalicylsyre eller med acetylsalicylsyre og thienopyridiner - clopidogrel eller.

    Imidlertid er praktikere nødt til klart at forstå, at de ovennævnte lægemidler er grundlæggende forskellige fra hinanden:

    • for det første er dette unikke molekyler, som hver har sin egen virkningsmekanisme på blodkoagulationssystemet;
    • for det andet har hvert lægemiddel visse træk ved farmakokinetik og farmakodynamik, som skal tages i betragtning, når de ordineres til patienter, først og fremmest i nærvær af en comorbid baggrund [18, 19];
    • for det tredje har disse lægemidler, når de anvendes i den samme kliniske situation, en anden doseringsregime (tabel 1).

    tabel 1
    Doseringsregime af POAC afhængigt af den kliniske situation

    F IIa-blokkeringen - dabigatran etexilat (handelsnavn - "Pradaxa ®", producent - Boehringer Ingelheim International) er et prodrug, der efter indtagelse hurtigt omdannes af serumesterase til dabigatran, en direkte hæmmer af F II (thrombin). Den farmakokinetiske profil af dabigatran i blodplasma hos sunde frivillige er kendetegnet ved en hurtig stigning i plasmakoncentration med en maksimal koncentration (Cmax) inden for 0,5-2 timer. Efter at have nået Cmax plasmakoncentrationer af dabigatran falder biexponentielt, slutpunkt T1/2 gennemsnittet er ca. 14-17 timer hos unge mennesker og 12-14 timer hos ældre. Derudover T1/2 afhænger ikke af dosis. Fødevarer påvirker ikke biotilgængeligheden af ​​dabigatran etexilat. Biotilgængeligheden af ​​dabigatran er 6,5%. Når man ordinerer dette lægemiddel, er det meget vigtigt at tage hensyn til patientens nyrer, da dabigatran hovedsageligt udskilles af nyrerne (80% af den tagne dosis), og dens akkumulering i kroppen øger risikoen for blødning.

    Blokkere F Xa

    Rivaroxaban (handelsnavn - Xarelto ®, producent - Bayer Pharma AG) er en meget selektiv direkte F Xa-hæmmer med høj biotilgængelighed. Lægemidlet er kendetegnet ved en forudsigelig dosisafhængig virkning og en hurtig begyndelse af virkningen: Cmax opnået 2-4 timer efter indtagelse af 10 mg af lægemidlet. Når det tages oralt, metaboliseres cirka 2/3 af den ordinerede dosis rivaroxaban og udskilles derefter i lige store dele med urin og fæces. Den resterende tredjedel af dosis udskilles ved direkte renal udskillelse i uændret form, hovedsageligt på grund af aktiv nyresekretion. Dosis af lægemidlet ændres ikke afhængigt af patientens køn og alder. Hos patienter med AF, med et fald i kreatininclearance på mindre end 50 ml / min / 1,73 m2, falder dosis af rivaroxaban og er 15 mg / 1 gang / dag.

    Apixaban (handelsnavn - "Eliquis ®", producent - Bristol-Myers Squibb Company). Lægemidlet blokerer reversibelt og selektivt det aktive center F X. Apixaban har ingen direkte direkte virkning på blodpladeaggregering, men inhiberer indirekte thrombininduceret aggregering. Den absolutte biotilgængelighed af apixaban når 50%, når det bruges i doser op til 10 mg. Efter oral administration absorberes apixaban hurtigt fra mave-tarmkanalen, Cmax i blodet nås inden for 3-4 timer. Fødevarer har ingen indflydelse på C-værdiermax apixaban. Cirka 25% af den tagne dosis udskilles som metabolitter. Den største eliminationsvej er gennem tarmene. Nyres udskillelse af apixaban er ca. 27% af dets totale clearance, T1/2 - cirka 12 timer. Nedsat nyrefunktion, alder (≥80 år) og patientvægt (≤60 kg) er faktorer, der berettiger dosisreduktion hos patienter med AF.

    Konklusion

    På det nuværende stadie af udviklingen af ​​medicin er et antal antikoagulantia tilgængelige for behandleren, hvilket blokerer processerne for dannelse af tromber. Når man bruger dem, er det først og fremmest nødvendigt at overholde de eksisterende indikationer og kontraindikationer til deres anvendelse samt navigere i funktionerne i farmakodynamik og farmakokinetik for hvert af disse lægemidler. Derudover er det ekstremt vigtigt at identificere de individuelle egenskaber hos patienten (alder, vægt, arvelighed, personlig historie, samtidig patologi), som tillader brugen af ​​disse lægemidler ikke kun effektivt, men også sikkert.