Phlebectomy-operation til behandling af åreknuder i de nedre ekstremiteter

Phlebectomy er fjernelse af åreknuder ved hjælp af kirurgi. Indtil for nylig var phlebectomy den vigtigste måde at håndtere åreknuder i de nedre ekstremiteter på. I dag findes der nye effektive minimalt invasive metoder til behandling af åreknuder. I nogle tilfælde, for eksempel med kontraindikationer af ikke-kirurgiske teknikker eller med truende blødning fra vener, der er påvirket af åreknuder, forbliver phlebectomy den mest effektive måde at bekæmpe sygdommen..

Phlebectomy opgave

Hovedopgaven med operationen er at fjerne den udvidede vene og omdirigere blodstrømmen gennem andre årer. Normalt passerer kun 10% af venøst ​​blod gennem de overfladiske årer, det meste af det bæres af dybe vener. Når de eksterne åreknuder fjernes, strømmer blod gennem de dybe vener uden farlige konsekvenser for patientens helbred.

Forberedelse til phlebectomy kirurgi

I mere end 90% af tilfældene påvirker åreknuder den store saphenøs vene (GSV), den lille saphenøs vene (SSV), deres sideelver og kommunikative vener. Fjern de påvirkede af åreknuder under den kombinerede phlebectomy-operation. Denne kirurgiske indgriben ordineres, når mulighederne for konservativ behandling er udtømt, og stigningen i venøs insufficiens truer patientens helbred med muligheden for trombose eller udseendet af et trofisk mavesår.

Før operationen markeres åreknuder, der skal fjernes. Proceduren overvåges ved hjælp af et ultralydsduplex-scanningsapparat. Patienten tilbydes at stå, i denne position bemærkes de berørte områder i hoved- og kommunikative årer. Inden operationen skal patienten tage et brusebad, barbere benet og lave en udrensende klyster dagen før. Før kirurgisk indgriben er det bydende nødvendigt at informere lægen om den eksisterende lægemiddelallergi..

De vigtigste stadier i kombineret phlebectomy

  • Crossectomy;
  • stripping;
  • krydsning af kommunikative årer;
  • miniflebektomi (mikroflebektomi).

Crossectomy

For at stoppe blodgennemstrømningen bindes de overfladiske vener og krydses på det niveau, hvor den overfladiske vene strømmer ind i lårbenen i den inguinale fold, sjældnere fra popliteale snit.

Udførelsesordre

  1. Et 3-5 cm langt snit foretages i lysken fold;
  2. udskiller en stor overfladisk blodåre;
  3. krydser alle kanalårer, der kan være fra 1 til 8;
  4. stammen af ​​den overfladiske vene krydses, kun en 0,5 cm stub er tilbage.

stripping

Stripping udføres efter crossectomy. Under proceduren fjernes bagagerummet til BPV eller MPV. Ultralyd dupleksscanning giver dig mulighed for nøjagtigt at identificere områder, der er påvirket af åreknuder. Hos de fleste patienter påvirkes GSV kun på låret; venerne på underbenet er ikke involveret i den patologiske proces. Dette muliggør kort stripping - den berørte vene fjernes gennem et inguinal snit og en punktering (lille snit) i overbenet.

Stripping teknikker

Bebocca-sonde

Proben er en oliven med en forkant, hvortil der er fastgjort en metalledning med et håndtag. Teknikken er pålidelig, men meget traumatisk, ledsaget af skader på omgivende væv, lymfatiske og blodkar, nerver.

Proceduren for manipulation

  • Der sker et snit på ankelniveauet med en kort stripping - på knæet (øverste tredjedel af underbenet);
  • en sonde indsættes i et snit i lyskeområdet lavet i en crossectomy;
  • en oliven med en forkant fastgøres med en kirurgisk tråd;
  • sonden trækkes af håndtaget sammen med den bundne vene ind i et snit på ankelen eller på underbenet.

Inversion stripping

To snit er lavet. Probenes oliven har ikke et forkant. Venen er bundet til sonden, sonden trækkes ud, mens venen vendes indefra og ud. Under operationen er det omgivende væv alvorligt såret.

PIN-stripping

Denne kirurgiske procedure kræver ikke et andet indsnit. Sonden er ikke udstyret med en oliven, i stedet er der et hul i enden af ​​sonden til fastgørelse af en tråd. Proben indsættes i inguinal snit til niveauet for fjernelse. Der laves en punktering på dette sted. En sonde fjernes til punkteringsstedet, en vene er bundet til den og trækkes ud. Faren ved metoden er, at venen kan gå i stykker. I dette tilfælde skal der foretages yderligere punkteringer eller nedskæringer..

Cryoscripping

Denne procedure kræver dyrt udstyr, så det sjældent bruges. Cryoprobe indsættes gennem inguinal snit i venen, og enheden tændes. Venen fryser til sonden, derefter trækkes den ud med en krybbe. Kold manipulation har kosmetiske fordele: de små blodkar i det omgivende væv smalner i løbet af skrabning, dette forhindrer dannelse af hæmatomer og blødninger.

Alternative metoder - scleroterapi, radiofrekvensablation, skumform ECHO-scleroterapi, laserudslettelse, gør det muligt ikke at udføre crossectomy og skrabe, reducere traumet i proceduren, ikke bruge anæstesi og forkorte den postoperative periode. Ulemperne ved nye teknikker inkluderer en stor sandsynlighed for tilbagefald og antallet af kontraindikationer sammenlignet med phlebectomy.

Krydser de kommunikative vener

Med den tætte placering af de kommunikative vener til hudoverfladen udføres en lavtraumatisk manipulation for at fjerne den udvidede åreknuder gennem punkteringer. I tilfælde af trofiske ændringer, hvis de kommunikative årer ligger dybt under huden, er det nødvendigt at foretage dybe indsnit i huden for at krydse de kommunikative vener. Sådanne snit bruges til at efterlade uæstetiske ar. Den moderne metode til krydsning af vener ved hjælp af endoskopisk udstyr undgår dette problem..

Miniflebectomy

Denne type kirurgisk indgriben kombinerer høj effektivitet og fremragende kosmetisk effekt. Åreknuder og områder af vener fjernes gennem hudpunktering. Manipulationen udføres under lokalbedøvelse. Venen er koblet ind i snittet, fastgjort med en klemme, krydset, fjernet ved at skrue fast på klemmen fra den anden punktering. Proceduren kræver ikke syning, og praktisk taget efterlader det ikke spor på huden.

Effektivitet

Funktionen af ​​phlebectomy er yderst effektiv, men kræver brug af anæstesi, hospitalisering, komplikationer er mulige i den postoperative periode: forekomst af hæmatomer, suppuration af sømmen, nedsat hudfølsomhed. Med udpegede grader af åreknuder i de nedre ekstremiteter er phlebectomy-metoden stadig en af ​​de mest berettigede, da det på trods af traumet i dets individuelle stadier giver et lille antal tilbagefald, udgifterne til operationen er meget lavere end omkostningerne ved højteknologiske teknikker, der kræver brug af dyre udstyr.

Kontraindikationer

  • Graviditet og babyfodring;
  • åreforkalkning i de nedre ekstremiteter;
  • overfladisk og dyb venetrombose;
  • patientens generelle patologiske tilstand: onkologiske sygdomme, alvorlige former for diabetes, svær hjerte- og lunginsufficiens.

Operationen udføres ikke, når patienten er nået 75 år gammel. Relative kontraindikationer til phlebektomikirurgi - infektiøse hudsygdomme, fedme.

Rehabilitering

Den klassiske kombinerede operation af phlebectomy kræver et patientophold på hospitalet i 5-7 dage. Stingene i lyskenområdet fjernes en uge efter operationen i poplitealområdet - efter 10 dage. Obligatorisk brug af kompressionsstrømper døgnet rundt i op til en måned er ordineret, moderat fysisk aktivitet. Efter en måned kan strikstøjet tages af om natten. Komprimeringsbetingelser bestemmes i gennemsnit individuelt - mindst to måneder.

Efter analyse af undersøgelser af de opererede patienter kan et mønster bemærkes: i sygdommens ikke-startet stadier af sygdommen giver phlebectomy-operationen et godt resultat, komplikationer forekommer ikke, og tilbagefald af åreknuder i de nedre ekstremiteter forekommer sjældnere..

Phlebectomy-operation er stadig en af ​​de vigtigste metoder til kirurgisk behandling af åreknuder. Alle operationers stadier forbedres fortsat. Phlebectomy er en af ​​de mest pålidelige og dokumenterede metoder til at slippe af med åreknuder.

Phlebectomy: indikationer, kontraindikationer, teknik

Phlebectomy er en kirurgisk procedure til fjernelse af subkutane åreknuder i benene, som sigter mod at gendanne normal blodgennemstrømning i de nedre ekstremiteter og forbedre vævsernæring. Det kan udføres efter forskellige metoder, og når det udføres, fjernes de saphenøse årer, hvis blodgennemstrømning ikke er mere end 10%. Efter operationen tager dybe vener belastningen på sig selv og kompenserer for blodcirkulationen i lemmet.

For hvem er phlebectomy angivet? Hvad er måderne at gøre det på? I hvilke tilfælde er operationen kontraindiceret? Hvordan forbereder patienten sig til denne intervention? Hvilke komplikationer kan opstå under implementeringen? Hvordan udføres phlebectomy? Du finder svar på disse og andre spørgsmål i denne artikel..

Typer af flebektomi

I de fleste tilfælde udføres en kombineret phlebectomy, der kan bestå af følgende stadier:

  • crossectomy (proksimal og distal) - består i ligering og skæringspunkt mellem de saphene vener (store og små) på de steder, hvor de strømmer ind i dybe vener;
  • stripping (eller safenektomi) - består af at fjerne bagagerummet i en åreknuder;
  • ligering af perforerende vener - er ligeringen af ​​karene, der forbinder blodgennemstrømningen i de subkutane og dybe vener;
  • miniflebektomi - udført for at fjerne knudepunkter og udvidede årer gennem små hudinsnit.

Volumet af flebektomi afhænger af læsionsgraden i benårene og bestemmes inden operationen ved at udføre ultralydscanning af venerne i de nedre ekstremiteter. I de indledende stadier af åreknuder kan operationen bestå af nogle stadier af kombineret phlebectomy, eller nogle af trinnene erstattes af minimalt invasive teknikker til tætning af vene (laserkoagulering eller radiofrekvensablation).

Når der udføres laserkoagulation (eller endovasal laserudslettelse), indsættes en laserlysemitterende diode i den berørte vene gennem en lille punktering, hvilket fører til forbrændinger i venøs vægge. Som et resultat er det berørte fartøj vokset. Efter anvendelse af laser forbliver der ikke ar på huden, og patientens bedring er hurtigere.

Ved anvendelse af radiofrekvensablation indsættes en elektrode i lumen på det berørte kar, som opvarmer vene på grund af højfrekvente strømme og får den til at forsegles. Manipulation udføres ved hudpunktering, og henviser ligesom laserkoagulation til minimalt invasive metoder.

Indikationer

Phlebectomy udføres til følgende indikationer:

  • venøs insufficiens med tegn på blodstagnation i benene;
  • hyppige smerter, konstant hævelse og træthed i underekstremiteterne;
  • fremspringende og synligt synlige saphene vener i benene;
  • åreknuder over knæet;
  • thrombophlebitis i remission;
  • trofonsår eller risikoen for forekomst heraf.

Kontraindikationer

Phlebectomy er kontraindiceret i følgende tilfælde:

  • svære kroniske patologier (hypertension, koronar arteriesygdom, diabetes mellitus osv.);
  • infektiøse processer på benets hud;
  • hyppig trombose i fortiden;
  • akut trombose;
  • svær form for åreforkalkning af benets kar;
  • graviditet og amning;
  • umuligheden ved at skabe en funktionel belastning på musklerne efter operationen (for eksempel hos langvarige sengeliggende patienter);
  • kontraindikationer til langvarig komprimering efter vene fjernelse.

Forberedelse til operation

For at identificere indikationer og kontraindikationer for phlebectomy udføres følgende studier:

  • Doppler-ultrasonografi af venerne i de nedre ekstremiteter;
  • laboratorieundersøgelser: kliniske undersøgelser af urin og blod, biokemi, test for HIV, hepatitis og syfilis, koagulogram;
  • EKG.

Patienten får en konsultation med en terapeut og anæstesiolog. I fravær af kontraindikationer vælges kompressionsundertøj til ham selv før operationen. Dets brug foretrækkes, men i nogle tilfælde kan det erstattes med elastiske bandager.

Før operationen skal patienten informere lægen om alle mediciner, der er taget. Om nødvendigt kan lægen foretage justeringer af deres modtagelse..

Dagen før operationen tager patienten et brusebad og barberer håret fra benene. Ved planlægning af generel anæstesi udføres en udrensende klyster. Den sidste indtagelse af væske og mad skal finde sted mindst 6 timer før operationen.

På dagen for phlebectomy bør patienten ikke spise eller drikke. Før operationen markerer kirurgen på huden og markerer de steder, der er påvirket af åreknuder. Patienten er præmedicineret og transporteret på en gurney til operationsstuen..

Hvordan udføres operationen?

Anæstesi eller epidural anæstesi kan bruges til at lindre phlebectomy. Efter behandlingen af ​​operationsfeltet med en antiseptisk opløsning udføres trin i phlebectomy, som er nødvendige i et specifikt klinisk tilfælde for at opnå det ønskede resultat. Varigheden af ​​operationen bestemmes af omfanget af den venøse involvering og er normalt ca. 3 timer..

Crossectomy

Under phlebectomy kan følgende udføres:

  • proksimal crossectomy - opnået ved transektion af den store saphenøs vene;
  • distal crossectomy - udført ved transektion af den lille saphenøs vene.

Med åreknuder har næsten alle patienter tilbagesvaling i området sapheno-femoral krydset, og det er grunden til, at proximal crossectomy næsten altid udføres. For at udføre det foretages et snit på 3 til 5 cm i lyskenområdet.Kirurgen vælger endvidere en stor saphenøs vene til stedet for dens indtræden i lårbensvenen og skærer mindst fem sidehovedvener. Derefter krydses bagagerummet og en stubbe på ca. 5 mm er tilbage. Desuden kan det samme snit bruges til det næste trin i phlebectomy - stripping.

Distal crossectomy udføres ikke altid, da kun 25% af mennesker har en sapheno-popliteal anastomose. Princippet for udførelse af denne del af den kombinerede phlebectomy svarer til den proximale crossectomy. Det indsættes gennem et ekstra poplitealt snit.

Hvis der er risiko for spredning af trombose fra overfladiske vener til dybe, kan proximal crossectmia udføres som en uafhængig kirurgisk indgriben. I andre tilfælde er det kombineret med andre stadier af kombineret phlebectomy. Ved udførelse af endovasal laserudslettelse kan denne del af operationen muligvis ikke udføres.

stripping

Dette trin i phlebectomy består i at fjerne bagagerummet i den store og / eller lille saphenøs vene. Tidligere blev disse fartøjer, der var påvirket af åreknuder, fjernet fuldstændigt, men med ankomsten af ​​USDG viste det sig, at den store saphenøs ven kun kan ændre sig på låret, og i sådanne tilfælde er det mere hensigtsmæssigt at udføre en kort stripping (dvs. fjernelse af en del af bagagerummet).

Stripping kan udføres ved hjælp af følgende kirurgiske metoder:

  • Bebcoccus-sonde;
  • invagination stripping;
  • PIN-stripping;
  • cryostripping.

Når du bruger Babcock-sonden (en metal-turnering med en oliven med en forkant i den ene ende og et håndtag i den anden), foretager kirurgen et andet snit på niveau med den indre ankel eller i området for den øverste tredjedel af underbenet (med kort stripping). Derefter indsættes en sonde i et af snittene, så enden af ​​venen kan fastgøres til oliven med en tråd. Derefter trækker kirurgen turnetten ved håndtaget og tager den ud sammen med den vener, der er fastgjort til den. Under denne handling skærer den skære del af oliven fra beholderen fra sidehovedvenerne og det omgivende væv. Denne teknik er den mest radikale og pålidelige, men samtidig betragtes den som den mest traumatiske, da den afskårne del af oliven under fjernelsen af ​​turnetten skader nerverne, lymfekarene og andre omgivende væv. Derfor kan patienten i den postoperative periode opleve forskellige komplikationer..

Ved udøvelse af invaginationstripning bruges en metalprobe med et oliventræ, hvor der ikke er nogen forkant. Fjernelse af blodstammen udføres på samme måde som i metoden med Bebcoccus-proben, men venen løsnes pludseligt. Samtidig drejer det indefra og ud og kommer fra blødt væv..

Til udførelse af PIN-stripping bruges en metalprobe, i hvis ende der i stedet for et oliventræ er et sted til at binde et venøst ​​kar med en tråd. Ved anvendelse af denne metode kræves det kun det snit, der blev foretaget til crossectomy. En sonde nedsænkes i den til niveauet for fjernelse af den venøse bagagerum. Derefter foretages en punktering på dette sted, gennem hvilken sonden fjernes, og venen fastgøres. Derefter krydser kirurgen fartøjet.

Til at udføre kryostripping bruges et specielt apparat og kryoprober til at fryse beholderne. Når du udfører denne manipulation, er det ikke nødvendigt med et andet snit, da det er tilstrækkeligt at indsætte en sonde i dens lumen for at fjerne en blodåre. Under påvirkning af lave temperaturer fryser fartøjet ned til krybben, bryder af og kan trækkes ud. Denne metode er den mindst invasive. Det kræver ekstra omkostninger, men har betydelige kosmetiske fordele, da vasokonstriktion under påvirkning af kulde forhindrer forekomst af hæmatomer og blødning i den postoperative periode..

Ligering af perforerende vener

For at eliminere perforerende shunt udføres suprafascial eller subfascial (dvs. med eller uden dissektion af fascia) ligering af de perforerende vener. Med en lille diameter på de berørte kar kan denne del af phlebectomy udføres gennem små punkteringer under miniflebectomy, men i andre tilfælde kræves yderligere små indsnit.

Miniflebectomy

På dette stadie af operationen fjernes åreknuder og de påvirkede sidevæverkar. For at gøre dette foretages en punktering på huden over den berørte vene, gennem hvilken karet fjernes ved hjælp af en krog. Når klemmerne er påført, krydses og fjernes de.

Efter drift

Den første dag efter operationen får patienten lov til at bevæge sine ben og bøje dem. Den næste dag lægges kompressionstights eller strømper på lemmerne, som derefter skal bæres døgnet rundt i 30 dage. Derefter kan den elastiske trøje kun bruges i løbet af dagen. Varigheden af ​​at bære det bestemmes af lægen.

Efter operationen får patienten ordineret antibiotika, smertestillende midler, flebotonik, blodplader og antikoagulantia. Efter udskrivning fra hospitalet til forebyggelse af trombose og forbedring af venøse funktioner fortsætter anvendelsen af ​​phlebotonics og antiplateletmidler derefter.

Hospitalisering efter den klassiske kombinerede phlebectomy varer ca. 7 dage. På 1., 3. og 6. dag udføres bandage, på sjette dag fjernes stingene. I nærvær af sømme i poplitealområdet fjernes stingene efter 10-12 dage.

Efter at have været udskrevet, anbefales patienten i en vis periode at opgive termiske procedurer (tage et varmt bad, besøge en sauna osv.) Og løfte vægte. I restitutionsperioden skal fysisk aktivitet doseres, patienten skal stoppe med at ryge og i nærvær af overvægt følge en diæt for at normalisere den.

Komplikationer

Traumet i nogle stadier af fleubektomi og krænkelser i teknikken til udførelse af operationen kan føre til følgende konsekvenser:

  • blødning fra små fartøjer den første dag efter indgrebet;
  • hæmatomer;
  • infektion af postoperative sår;
  • lymforré og lymfocele;
  • sensorisk svækkelse på grund af nerveskader.

Takket være introduktionen til praksis med moderne teknikker begyndte trombose og tromboemboli efter phlebectomy i ekstremt sjældne tilfælde..

De fleste komplikationer bortset fra infektion og lymfocele løser sig selv og kræver ikke behandling. Antibiotika ordineres for at bekæmpe suppuration. Med udviklingen af ​​lymforré udføres konservativ behandling. For at eliminere lymfocele udføres punktering eller dræning af lymfe gennem et åbent sår.

resultater

Med den korrekte ydeevne af phlebectomy og alle genoprettende procedurer forbedres benets udseende, hævelse, smerter mindskes, og andre manifestationer af åreknuder reduceres markant. Varigheden af ​​denne effekt er individuel. Sandsynligheden for gentagelse af sygdommen i den langvarige periode varierer fra 10 til 20%.

Phlebectomy er en operation, hvor åreknuderne fjernes. Denne intervention inkluderer flere stadier, og dens omfang bestemmes af det kliniske tilfælde. Hvis det er muligt, kan nogle klassiske kirurgiske procedurer erstattes af alternative moderne metoder (radiobølgeblosion, laserkoagulation, scleroterapi). Korrekt udførelse af phlebectomy giver gode resultater, men hos nogle patienter på lang sigt kan der forekomme tilbagefald af åreknuder..

Phlebologist T. V. Khlevtova taler om, hvilken operation man skal vælge for åreknuder i de nedre ekstremiteter:

Phlebologist V.N. Ignatov taler om, hvor hurtigt en person kommer sig efter phlebectomy:

Phlebectomy (venektomi) - hvordan gøres det? Genopretning efter operation

Åreknuder er en systemisk patologi for venerne, som oftest findes på de nedre ekstremiteter. Sygdommen ledsages af ødemer og øget træthed i benene. Over tid forekommer der en mangel på næringsstoffer i vævene, hvilket forårsager kramper, akut smerte og trofiske mavesår. Hvis fjernelse af åreknuder i de tidlige stadier kan udføres ved hjælp af medicin og en minimalt invasiv metode, så er alt med en avanceret sygdom meget vanskeligere: kun phlebectomy i venerne hjælper med at slippe af med ubehagelige symptomer.

Læger kalder denne operation på benene i den mest effektive måde at fjerne symptomer og eksterne manifestationer af åreknuder. På trods af det faktum, at denne radikale metode er en af ​​de mest traumatiske, overgår den minimalt invasive teknikker med hensyn til effektivitet. Derudover kan denne operation for åreknuder udføres i tilfælde, hvor andre indgreb var ineffektive..

Hvad er flebektomi? Essensen af ​​operationen

Phlebectomy (synonymt med venectomy) er en af ​​de ældste måder til kirurgisk at fjerne åreknuder på benene gennem åbninger i huden. Moderne medicin har adskillige teknikker til phlebectomy af venerne i de nedre ekstremiteter, opkaldt efter deres skabere: ifølge Madelung, Müller, Bebkot og Narat. Uanset navnet på operationen til fjernelse af dele af vener i benene, er det forventede resultat det samme - udelukkelse af karret fra den generelle blodgennemstrømning og normalisering af blodforsyning til væv, i hvilke trofiske ændringer observeres.

Under en operation til fjernelse af åreknuder dirigerer specialister blodgennemstrømningen gennem dybe årer. De berørte kar afskæres fra blodbanen, løsnes fra det omgivende væv og trækkes ud gennem snit i huden. På trods af kompleksiteten er denne veneoperation lige så sikker og effektiv som minimalt invasive procedurer i den indledende fase af åreknuder - skleroterapi eller laserkoagulation. Ofte kombinerer læger disse metoder med kirurgisk behandling af åreknuder for at opnå et bedre resultat..

Ud over at lindre den generelle tilstand og gendanne vævsfødning, kan flebektomi forbedre det æstetiske udseende af de nedre ekstremiteter: det venøse mønster bliver usynligt.

Om man skal udføre operationen?

Klassisk eller kombineret phlebectomy, som enhver anden kirurgisk indgriben, skræmmer ofte patienten, hvilket får ham til at tvivle på, om det er værd at udføre operationen i hans tilfælde, eller konservative metoder kan undlades. Specialister ordinerer det ikke, hvis det er muligt at svække symptomerne og eliminere åreknuder på andre måder. Hvis de ikke fører til positive resultater, er det usandsynligt, at det vil være muligt at undgå operation for at fjerne en blodåre i benet..

Patienten skal ikke dvæle ved frygt og tænke på, at en sådan indgriben kan være farlig. Moderne teknikker er praktisk taget ude af ulemper, der kan føre til negative konsekvenser..

Hvordan foregår handlingen? Typer af intervention

Alle typer operationer i benvenen begynder med et klassisk sæt handlinger. Til at begynde med foretager lægen en markering på huden med en markør, hvor der vil blive foretaget snit eller punktering. Markering er også nødvendig for at indikere grænserne for den fjernede vene. Derefter overføres patienten til operationsstuen, hvor han placeres på bordet, og lemmerne behandles med et antiseptisk middel. Derefter anvendes anæstesi: lokalt, hvis det er nødvendigt at udføre en operation for åreknuder med en kombineret metode, eller generelt, hvis det er planlagt at fjerne en dyb rygvene eller en anden stor kuffert.

Lægen vælger bedøvelsen og typen af ​​smertelindring efter vurdering af den forventede skala af interventionen og de individuelle egenskaber hos patienten, herunder den generelle tilstand, tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme og niveauet af smertetærskel.

Forløbet afhænger desuden af ​​den valgte metode:

  1. Crossectomy udføres, når kombineret phlebectomy er planlagt. Operationen er en ligation af den store saphenøs vene, designet til at forhindre tilbagestrømning af blod. Når en indsnævring er påført venerne i benene, fjernes risikoen for blødning og dannelse af blodpropper. I nærvær af betændelse, som er en kontraindikation for fjernelse af den store saphenøs vene, udsættes selve flebektomien til et senere tidspunkt..
  2. Stripping eller Madelung phlebectomy, hvor venen fjernes gennem 2 små snit langs den øverste og nedre kant af den ændrede del af karret. Den nederste del af venen ligeres, og den øverste del krydses. Venen forlænges eller fastholdes afhængigt af dens tilstand. Som et resultat af manglen på blodfyldning, kollapser karret og erstattes gradvist af bindevæv.
  3. Müller miniflebektomi, også kendt som klassisk phlebectomy, udføres ved at fjerne vener gennem små snit i huden langs dens løb. Den nedre ende af venen ligeres, og den øverste ende krydses. Sektioner af fartøjet trækkes udad ved hjælp af specielle instrumenter, der ligner kroge og skæres ud. Metoden kan bruges i forbindelse med laserterapi og crossectomy.
  4. Safenektomi eller Bebcock phlebectomy er en procedure til at ligere alle sideelver fra den store saphenøs vene gennem et snit i lysken, ankelen og langs venen. Efter ophør af blodgennemstrømning indsættes en sonde i karret, gennem hvilket blodåren trækkes ud. Denne handling er velegnet til avancerede sager.
  5. Phlebectomy ifølge Narat udføres under ultralydkontrol, så lægen kan overvåge kvaliteten af ​​manipulationer under operationen. Metoden bruges til hårdt indviklede årer samt til fjernelse af individuelle åreknuder. Før operationen bruger lægen en ultralydscanning til at lokalisere de patologiske områder i venerne og foretage de relevante markeringer. Derefter foretages snit omkring 20 mm lange på huden på de markerede punkter, og venerne fjernes i dele.
  6. Phlebectomy ifølge Cockett er den mest traumatiske, derfor bruges den kun med omfattende venøs skade. Handlingen udføres ved at dissekere huden på den indre overflade af underbenet fra dets øverste tredjedel til ankelen. Derefter binder lægen de kar, der har gennemgået de mest markante ændringer, og suturer huden. Efter operationen angives daglige forbindinger, indtil den postoperative sutur er fuldstændigt helet..

Proceduren varer fra 1 til 3 timer, afhængigt af karens tilstand og længde og patientens anatomiske træk. I alvorlige tilfælde tager fjernelse op til 5 timer.

Efter afslutningen af ​​enhver form for indgreb behandles hudens overflade igen med antiseptika, driftsfeltet er dækket med et serviet, og kulden påføres i flere timer. Det vil hjælpe med at reducere postoperative klumper og forhindre blå mærker og blå mærker. I de fleste tilfælde er et langt ophold i kirurgi ikke nødvendigt. En dag senere vender patienten hjem.

Komplikationer

Risikoen for forskellige komplikationer efter kirurgisk behandling af åreknuder er ubetydelig, hvis lægens handlinger følger standardalgoritmen. Da operationen til at fjerne vener i benene involverer traumer i huden og blødt væv, hvor nerver, lymfekar og blodkapillærer er placeret, er det meget sandsynligt, at benet efter phlebectomy vil skade, svulme lidt eller blå mærker på det. Hvis nerver er beskadiget, vises følelsesløshed i visse områder.

Sådanne fænomener betragtes som normen og kræver ikke særlige handlinger undtagen for at tage smertestillende midler..

Rehabilitering

Varigheden af ​​rehabilitering efter kirurgi med åreknuder afhænger af mange faktorer, der inkluderer patientens oprindelige tilstand, længden af ​​den fjerne vene, tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme og andre. I de fleste tilfælde varer det mindst 3 måneder: det er, hvor meget kroppen har brug for helt eller delvist at genoprette blodgennemstrømningen, dets omdirigering til det laterale blodforsyningssystem. Tidspunktet kan variere afhængigt af den anvendte metode: den kombinerede postoperative periode er altid kortere, især hvis sclerosanter, laser og andre moderne teknologier blev brugt under interventionen.

For at sikre, at denne proces er vellykket, og at der ikke er problemer med andre årer, inddriver genopretning efter phlebectomy:

  1. Forebyggelse af komplikationer - infektion af postoperative sår, dannelse af blodpropper og andre. Umiddelbart efter operationen fører lægen en samtale med patienten, hvor kravene til hygiejne udtrykkes. De afhænger af den anvendte metode. Efter en Kokket phlebectomy anbefales det for eksempel ikke at vaske ankeldelen af ​​benene, indtil suturen er strammet, mens du efter operationer for at fjerne åreknuder, der gennemføres gennem mikrosnit, kan tage et brusebad den første dag. Efter hygiejniske procedurer behandles sårene med tørrende antiseptika: strålende grønt, jod. For at reducere risikoen for trombose kan lægen ordinere blodfortyndere, men kun hvis der ikke er nogen tendens til blødning.
  2. Opretholdelse af muskelsystemet i det område, hvor interventionen for åreknuder i benene blev udført i tilstrækkelig tone. Som du ved, hjælper muskelsammentrækning med at skubbe det venøse blod mere opad og lindre noget af belastningen fra karvæggene. I den første uge er der begrænsninger, der forbyder øget aktivitet og vægtløftning. De er relevante for enhver form for intervention, men du bør ikke gå i sengeleje: jo tidligere du begynder at bevæge dig, desto mindre er risikoen for stagnation og følgelig trombose. Fra 5-7 dage vises patienter med træningsterapi, gymnastik, fysioterapiøvelser under opsyn af en specialist. Efter at have mestret øvelserne, kan du gøre det selv.
  3. Acceleration af heling og vævsreparation ved hjælp af fysioterapi: UHF-terapi, kvartsbestråling og andre. Hos dem vil rehabilitering efter phlebectomy fortsætte meget hurtigere, og i kombination med massage og zoneterapi reducerer de risikoen for trofiske ændringer. Procedurerne ordineres af lægen på individuelt grundlag.

I de første 7-10 dage efter indgrebet kan patienten opleve smerter og ubehag i benene. For at eliminere dem ordinerer lægen smertemedicin. Det anbefales ikke at vælge midler alene, da nogle fonde bidrager til overdreven blodfortynding eller tværtimod en stigning i dets viskositet.

Vigtig! Hvis ubehaget inden for en uge ikke falder ned, men intensiveres, er det værd at informere lægen om det.

Kost

Rollen af ​​en rationel og sund kost efter phlebectomy undervurderes ofte, selvom den ikke er mindre vigtig end regimet og træning, hygiejne og medicin. For det første vil en speciel diæt og inkludering af visse fødevarer i kosten hjælpe med at reducere blodviskositeten. For det andet vil udelukkelsen af ​​nogle fødevarer, der tilbageholder væske i kroppen, eliminere ødemer. For det tredje, i restitutionsfasen efter benoperation for åreknuder, vil dietten begrænse vægtøgning eller bringe den tilbage til det normale hos overvægtige patienter.

Hvad du kan spise efter åreknuder operation:

  • Supper med vegetabilsk bouillon eller vand, gryderetter, gryderetter og salater med grøntsager farvet grønt, gult og orange. De indeholder C-vitamin, rutin og stoffer, der fremmer blodfortynding og vaskulær regenerering såvel som fibre, der er nyttige i nyttiggørelsesstadiet..
  • Grød fra korn for at bevare tarmens bevægelighed.
  • Frugt og bær, altid røde eller sorte (blåbær, hindbær, rips, blåbær, brombær, kirsebær), citrusfrugter - indeholder vitamin C, P og kumarin, der er nødvendigt for at forhindre trombose. Spis frisk i salater. Du kan lave juice, kompoter og frugtdrikke af dem..
  • Fisk og skaldyr, havfisk, alger som en kilde til Omega-3 og Omega-6 syrer, taurin, jern og jod, der er nødvendige for at bevare elasticiteten og gendanne blodkar. Det anbefales at dampe fisk, og du kan tilberede salater og supper fra tang.
  • For at genoprette blødt væv, genopfylde niveauet af elastin og proteiner i kroppen, er det nyttigt at bruge hvidt kød, fjerkrælever. Det anbefales at koge dem, koge i en dobbeltkedel eller bage dem. Diætpate kan tilberedes fra leveren.

Uanset hvilket stadie der er bedret, anbefales patienter efter phlebectomy at forbruge mere væske. Det kan være ikke-kulsyreholdigt mineralvand, urtete (bearberry, lingonberry og rosehip), naturlige juice og kompoter, frugtdrikke.

Når du udarbejder en menu, skal du være opmærksom på produkternes bærbarhed. Mange af disse kan forårsage allergi eller forårsage en tarmsygdom (fødevareallergi).

Listen over forbudte fødevarer efter operation med åreknuder inkluderer:

  • krydret og salt retter, røget kød, fastfood, der indeholder meget salt;
  • kaffe og stærk te;
  • alkohol;
  • slik, kager og enhver mad med højt kalorieindhold med et minimum indhold af fiber og vitaminer.

Disse produkter bidrager til væskeretention i kroppen, irriterer væggene i blodkar og provokerer deres krampe. Derudover kan de på baggrund af begrænset fysisk aktivitet føre til en stigning i kropsvægt, hvilket er meget uønsket for åreknuder..

Funktioner ved phlebectomy i vener i nedre ekstremiteter, teknik og kirurgisk forløb for at fjerne vener i ben, fordele og ulemper

Fra artiklen lærer du, hvordan operationen til at fjerne en vene i benet (phlebectomy) udføres, indikationer for kirurgisk behandling, fordele og ulemper ved kirurgisk behandling.

generel information

Operationen på karene udføres med deres overfladiske placering og opretholder normal blodgennemstrømning i dem mindre end 10%.

Phlebectomy (venektomi) er en radikal metode til at håndtere åreknuder i de senere stadier af patologi eller med et massivt område med vaskulære læsioner. Handlingen udføres på flere måder, men i henhold til klart definerede indikationer.

Indikationer

Hvis åreknuder er resistente over for konservativ terapi, ordinerer lægen under hensyntagen til patientens tilstand og patologiens alvorlighed en radikal fjernelse af overfladiske vener. Indikationerne for phlebectomy er:

  • stort område med åreknuder eller udvidelse af karens lumen mere end 1 cm;
  • kraftig hævelse af de nedre ekstremiteter, uudholdelig tyngde i benene om aftenen, smerter selv uden åbenlys vasodilatation;
  • komplikationer ved patologisk deformation af karrene i de nedre ekstremiteter: normalt planlægges operationer, men hvis en åreknude er sprængt eller er i fare for blødning, udføres øjeblikkelig kirurgi;
  • krænkelse af blodgennemstrømningen;
  • trofiske mavesår;
  • tromboflebitis.

Patienter er normalt bange for operation: traumer, lang restitutionsperiode, risiko for tilbagefald. Derfor henvender de sig til en phlebologist sent, når der ikke er andre behandlingsmuligheder..

Dette er det største paradoks for åreknuder: helt i begyndelsen af ​​sygdommen, når det er muligt at klare patologien konservativt eller med minimalt invasive teknikker, forhindrer fraværet af symptomer, der forårsager alvorligt ubehag, en person i at gå til en specialist. Og sene betingelser tvinger læger til at acceptere alle betingelser, men føler samtidig frygt for operationen, dens konsekvenser, som let kan undgås ved at kontakte en phlebologist-kirurg til tiden.

Desuden er der i dag blevet udviklet spare phlebectomy-teknikker, når patienten forlader hospitalet allerede næste dag efter operationen, fortsætter med at leve et normalt liv under hensyntagen til lægens anbefalinger. Men sådanne operationer udføres kun med ikke-startede former for sygdommen med det bevarede kompensationspotentiale for den venøse seng..

Indgrebsteknikken bestemmes af lægen efter en komplet klinisk og diagnostisk undersøgelse. Hovedmålet med operationen er at genoprette blodstrømmen i de nedre ekstremiteter indtil det øjeblik, hvor irreversible patologiske ændringer i vævene. Til dette bruges ofte en kombineret phlebectomy i form af:

  • crossectomy;
  • safenectomy;
  • stripping;
  • microflebectomy.

Hver af disse teknikker kan enten være en uafhængig operation eller stadier af kombineret venøs flebektomi. Derudover kan hovedtypen af ​​intervention på de venøse kar være en minimalt invasiv teknik, der udføres under kontrol af ultralyd, men er kun effektiv i små områder med åreknuder i de indledende stadier af patologi:

  • laserkoagulation eller endovasal laser phlebectomy - introduktion af en fiber med en laserstråle af lys i et kar, efterfulgt af opvarmning af karvæggene, forsegling, sklerosering;
  • scleroterapi - introduktion af et specielt sclerosant medikament i åreknuden, der er i stand til at lime vaskulære vægge med den efterfølgende øde af venerne;
  • radiofrekvens phlebectomy eller ablation ligner lasermanipulation, men i stedet for en lysstråle bruges radiobølger: en radiobølgeleder bevæger sig langs en blodåre, opvarmer og limer væggene.

Handlingen udføres ikke, hvis den er diagnosticeret:

  • dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter;
  • Iskæmisk hjertesygdom;
  • svær hypertension;
  • dermatitis eller dermatoser på benene;
  • infektioner af forskellig oprindelse;
  • graviditet, der starter i andet trimester;
  • alder over 60 år (til særlige indikationer under hensyntagen til samtidig patologi, patientens tilstand).

Forberedelse til operation

Phlebectomy refererer til operationer, der kræver særlig forberedelse inden indlæggelse på hospitalet. Undersøgelsesalgoritmen er traditionel:

  • indsamling af klager, fysisk undersøgelse;
  • OAK, OAM, biokemi;
  • test af blodkoagulationssystemet;
  • bestemmelse af blodgruppe, Rh-tilknytning;
  • EKG;
  • FLG;
  • test for HIV, viral hepatitis, syfilis;
  • Ultralyd af vener og kar i de nedre ekstremiteter.

Dette er standarden for præoperativ undersøgelse før operation, der finder sted en uge (maks. 10 dage) før optagelse i den lokale poliklinik. Baseret på de opnåede data giver terapeuten en mening om muligheden for en operation. På hospitalet foretager kirurgen desuden duplex-scanning af karene for at afklare sygdommens volumen, stadie og vælger sammen med anæstesiologen den optimale type anæstesi. Derudover er patienten udstyret med elastiske bandager eller kompressionsstrømper i rehabiliteringsperioden..

Dagen før tager patienten hygiejniske procedurer, behandler lysken og lemmerne (barberer håret af). Det sidste måltid er 18 timer før operationen: hvis der er ordineret generel anæstesi, er en cyklus med renselseslydder mulig. Som regel bruges spinalbedøvelse, som er lettere at tolerere, og patienten er bevidst under operationen uden at føle smerter.

Efter forberedelse udpeger phlebolog interventionsområderne, og patienten transporteres til operationsstuen.

Phlebectomy teknik

Phlebectomy er en radikal fjernelse af overfladiske årer, som er en højteknologisk operation og inkluderer flere stadier. Operationens varighed er cirka to timer, kosmetiske suturer påføres alle snittesteder i slutfasen, elastisk bandage udføres af lægeassistenten lige i operationsstuen, hvilket undgår hæmatomer og blødning i den postoperative periode.

Kombineret phlebectomy inkluderer adskillige sekventielle manipulationer:

  • ophør af blodstrøm gennem åreknuter eller crossectomy, som kan være det første trin i venøs phlebectomy, eller den eneste, der risikerer dyb vaskulær trombose;
  • fjernelse af saphenøse årer - det andet trin i operationen eller stripping;
  • ligation af blodkar, gennem hvilke blodstrømmen kan fortsætte, eller den tredje fase af operationen;
  • endelig manipulation - miniflebektomi eller fjernelse af enkelte kranser for en god kosmetisk effekt.

Phlebectomy på hvert trin kan erstattes af en minimalt invasiv teknik. Til gengæld kan hvert trin i operationen fungere som en uafhængig metode til korrektion af venøse kar..

Crossectomy

Kirurgisk indgreb er en ligation af den saphene vene i dens kryds med dybe kar med dets samtidige skæringspunkt. Målet er at udelukke åreknuder fra den generelle blodgennemstrømning med blokering af omvendt blodudladning (patologisk refluks).

Snit til crossektomi er placeret i lysken eller i popliteale fossa, som afhænger af placeringen af ​​de berørte kar og det endelige mål med manipulation. Proceduren udføres ikke, hvis der er risiko for trombose. Det første trin i stor phlebectomy kan erstattes af laser- eller radiobølven-fjernelse, hvilket eliminerer snit, generel anæstesi, hospitalisering og langvarig bedring.

stripping

Når venen er blevet skåret, skal den fjernes. Den anden fase af phlebectomy er dedikeret til dette. Selv under den preoperative undersøgelse scannes placeringen af ​​de berørte årer med ultralyd. Oftest påvirker den patologiske proces ikke hele underekstremiteten, men er begrænset til låret. Derfor er det ikke nødvendigt at fjerne hele saphenøs vene, kun dens femoral del fjernes. Operationens radikalitet og effektivitet påvirkes ikke..

Stripping foregår på forskellige måder:

  • Babcocks sonde er den mest effektive, men også den mest traumatiske metode: Proben har en ekspansion med en kniv i slutningen, som, når den er fremskreden, afskærer venen fra de omgivende væv, perforerende vener og lymfekar. I det første trin udfører kirurgen crossectomy gennem et snit i lysken, og det andet snit foretages i ankelen eller overbenet. Babcock-sonden indsættes i ethvert hul, føres langs hele "kanalen", når den modsatte ende af karret og fastgøres til det. Ved at trække enheden mod dig fjerner lægen hele vene. Dette forklarer traumet med manipulation..
  • Intussusception, hvis essens er identisk, men sonden har ikke en kniv, derfor er de omgivende væv ikke beskadiget. Sonden når den modsatte ende af vene, er fastgjort på den, vender den indad og ud, trækker den ud med den.
  • Ved hjælp af lave temperaturer udføres kryostripping, hvori der kræves specielt udstyr, derfor anvendes manipulation i ekstreme tilfælde: spidsen af ​​sonden, der indsættes i snittet af karret, fryser den modsatte ende af vene, og selve sonden limes på den og drejes indvendigt ud efterfulgt af fjernelse fra såret (hverken punktering eller det andet snit er ikke påkrævet);
  • PIN-stripping er den mest blide teknik, når et snit er nok efter crossektomi, og i stedet for det andet foretages en punktering, gennem hvilken en sonde føres, og en tråd fastgøres til karret for at vende ud og udtrække vene.

Som den første fase kan stripping udskiftes med minimalt invasive teknikker.

Vaskulær ligation

Når hovedvenerne fjernes fra såret, bliver det nødvendigt at ligere de såkaldte perforerende kar, hvorigennem blodgennemstrømningen stadig kan fortsætte, hvilket fremkalder dannelse af uønskede hæmatomer, blødning og undertiden bliver en direkte vej til tilbagefald. En sådan manipulation er essensen af ​​tredje fase af phlebectomy og består i ligering af de venøse kar uden at dissekere det fasciale lag, hvilket minimerer traumer.

Hvis antallet af perforerende årer er for stort, er dissektion af muskelfascien uundværlig. Dette giver resultatet af operationen stabilitet, men en negativ, kosmetisk udtalt effekt. Endoskopisk venektomi bruges ofte til at minimere skaden, hvor der foretages små indsnit for at ligere karene. Den kosmetiske effekt er fremragende, men selve manipulationen kræver dyre udstyr og ekstra kvalifikationer fra en phlebologist, derfor bruges den sjældent uden for de statslige obligatoriske medicinske forsikringsprogrammer.

Miniflebectomy

Det sidste trin i phlebectomy er kosmetisk "tuning" eller miniflebectomy. Samtidig fjernes separate grene af åreknuder, der ser visuelt uæstetiske ud, men har ingen funktion.

Driftsområdet er planlagt på forhånd, punkteringen er minimal (højst et par mm), i stedet for sonden indsættes en klemme i såret, hvorpå fartøjet vikles og trækkes ud. Ingen masker, ingen ar. Med en lav tærskel for smertefølsomhed anvendes lokalbedøvelse.

Miniflebektomi bruges til at lokalisere en uæstetisk krans i ansigt, hænder, fødder, men det kræver kirurgens omhyggelige og erfaringer. Der er også ganske unikke enheder, der fjerner små kar uden punktering: manipulatoren "bestråler" den berørte stamme gennem huden, som forsvinder lige foran vores øjne, hvilket perfekt komplementerer den klassiske manipulation.

Fordele og ulemper ved phlebectomy

Som enhver operation eller metode til behandling af åreknuder har moderne phlebectomy sine fordele og ulemper. Dette ses tydeligst i tabelversionen:

Fordeleulemper
Minimerer traumerPsykologisk barriere inden operationer
Optimal rehabiliteringsperiodeHøje omkostninger for hardwareteknikere
Næsten fuldstændig fravær af kosmetiske defekterRisikoen for tilbagefald
Smertefri rehabiliteringMuligheden for at udvikle komplikationer uden at følge lægens anbefalinger
Øjeblikkelig visuel effektHøj kvalifikation af phlebologist, da operationer hører til gruppen af ​​high-tech

Selv hvis phlebectomy er vellykket, kan der opstå tidlige eller forsinkede komplikationer. Men dette er ikke et obligatorisk fænomen, men snarere en undtagelse fra reglen. Hver kirurgisk procedure ledsages af henstillinger fra den behandlende læge om patientens opførsel i det postoperative liv. Enhver krænkelse af anbefalingerne kan føre til:

  • ukontrolleret blødning;
  • hæmatomer;
  • suppuration af postoperative suturer eller åbne sår;
  • smertesyndrom i området af operationsområdet;
  • cephalgi fra forkert valgt anæstesi;
  • hævelse af væv, ødemer i benene, fødderne;
  • krænkelse af følsomhed, følelsesløshed i ankelen;
  • lymfostase - med skade på lymfekarrene;
  • gentagelse af åreknuder nær operationens sted.

Må og gør ikke efter venekirurgi

Den postoperative periode med phlebectomy kaldes rehabiliterings- eller nyttiggørelsesperioden. Den omtrentlige varighed er cirka en måned. Efter kombineret phlebectomy forbliver patienten på hospitalet i et par uger. Dette er nødvendigt for at fjerne sømme: kosmetiske sømme fjernes efter 7 dage, al denne gang læger anbefaler:

  • bære komprimeringsstrømper eller tæt sømme med en elastisk bandage;
  • regelmæssigt udføre et kompleks af træningsterapi, afbalanceret, doseret, beregnet af lægen på individuelt grundlag;
  • overholde en anti-atherogen diætprofil med en overvægt af grøntsager og frugter;
  • drik mere rent vand (30 ml pr. 1 kg kropsvægt);
  • tage medicin, der er ordineret af din læge: venotonik, antikoagulantia eller blodplader, smertestillende midler (hvis nødvendigt);
  • at afvise fra dårlige vaner;
  • kontrolvægt.

Et massagekurs, svømning, cykel vil ikke være overflødigt. Hjemme kan du udføre enkle benbevægelser, mens du ligger i sengen. Brusere, bade, saunaer, svømmebassiner skal nægtes, indtil lægen har tilladelse. Selv efter fuldstændig fjernelse af sømme, bør varme bade undgås. I løbet af måneden bærer de komprimeringsundertøj eller elastiske bandager døgnet rundt (det vil ikke være muligt at gennemføre hygiejneprocedurer fuldt ud). En måned senere kræves komprimering kun i løbet af dagen, om aftenen kan bandagerne fjernes og hygiejniske procedurer.

Du er nødt til at stå op og gå den næste postoperative dag. Dette er forebyggelse af trombose. Men du kan ikke løfte vægte, ligesom at stå eller sidde i lang tid (op til en ændring af arbejdet, hvis det er forbundet med et kontorarbejdsregime).

Produktion

Phlebectomy er en højteknologisk operation, der kræver dyre udstyr og medicinske kvalifikationer af højeste standard. I dag udføres phlebectomy under den obligatoriske medicinske forsikringspolice (med undtagelse af nogle innovative minimalt invasive teknikker). Men lægerens kvalifikationer bør følges nøje, da resultatet af behandlingen, risikoen for tilbagefald, komplikationer afhænger af det..