Paraproctitis

Hvad er kronisk paraproctitis? Årsagerne til forekomst, diagnose og behandlingsmetoder vil blive analyseret i artiklen af ​​Dr. Khitaryan A.G., en phlebologist med 30 års erfaring.

Definition af sygdom. Årsager til sygdommen

Kronisk paraproctitis (rektal fistel, anal fistel) er en langvarig inflammatorisk proces, repræsenteret af en fistuløs passage, der går i det perineale væv, der åbner ind i rektal lumen med en ekstern fistuløs åbning (oftest repræsenteret af en analkrypt) og en intern fistuløs åbning (på huden på perineum perianal region, på balderne eller i vagina hos kvinder). [18]

Der er flere mulige årsager til sygdommen. Oftest (i 95% af tilfældene) er det en manifestation af en tidligere overført akut paraproctitis med dannelsen af ​​en fistulous kanal. Fistler af anden etiologi er mindre almindelige: postoperativ, posttraumatisk.

Det er meget let at forstå årsagen til sygdommen, hvis du husker, hvordan svedkirtlerne eller hårsækkene på huden bliver betændte. I slimkirtlerne i analkrypten trænger en infektion fra afføring ind og forårsager betændelse. Og selvfølgelig må vi ikke glemme de ugunstige faktorer, der "traumatiserer" analkanalen - hård afføring, forstoppelse, betændelse i rektal slimhinde, "dovne tarme". Spræk i analkanalen, kroniske ikke-specifikke sygdomme i tyktarmen kan også føre til dannelse af en fistel. [2] [5]

Symptomer på kronisk paraproctitis

Patienter klager oftest over:

  • slimhindrende udflod fra den ydre fistuløse åbning, der vises konstant eller periodisk;
  • smerter i analkanalen;
  • alvorligt ubehag, forringelse af livskvaliteten på grund af behovet for konstant pleje af huden i perineum, iført "puder".

En stigning i kropstemperatur, udtalt smerte i analkanalen indikerer akut betændelse i det pararektale væv - et signal om problemer, der kræver konsultation af en specialist - en coloproctologist.

Patogenese af kronisk paraproctitis

Oftest består det patogenetiske billede af dannelsen af ​​kronisk paraproctitis af to faser.

På det første trin, som et resultat af indtrængen af ​​mikroflora (staphylococcus, gram-negative og gram-positive stænger) gennem en betændt eller såret anal kryptering i det perrektale væv, forekommer akut paraproctitis. Mindre almindeligt forekommer infektion på grund af specifikke årsagsmidler til tuberkulose, syfilis, actinomycosis.

Under den inflammatoriske proces i analkirtlen blokeres dens kanal såvel som dannelsen af ​​en abscess i intersfinktoren, der bryder igennem i det perianale eller pararektale rum. Overgangen til processen fra en betændt kirtel til pararektalt væv er også mulig ved den lymfogene vej..

Udviklingen af ​​paraproctitis kan påvirkes af traumer i slimhindens slimhinde af fremmedlegemer indeholdt i fæces samt hæmorroider, analfissurer, ulcerøs colitis, Crohns sygdom, immundeficitetstilstande.

På det andet trin dannes et fistulous kursus. Patientens immunsystem forsøger at begrænse fokus på betændelse, abscessens vægge fortykes af fibrocytter, hvilket skaber en barriere for spredning af infektion gennem pararektalt væv. Med en "komplet" fistel dannes en intern fistuløs åbning i den anal krypti, og en ekstern fistuløs åbning dannes på huden i perianalområdet. Med en ufuldstændig fistel er der kun et hul. Purulent udladning fjernes gennem det.

Paraproctitis kan også være sekundær - når den inflammatoriske proces spreder sig til pararektalt væv fra prostata, urethra og kvindelige kønsorganer. Rektal traume er en sjælden årsag til paraproctitis (traumatisk).

Klassificering og udviklingsstadier af kronisk paraproctitis

I øjeblikket i verden bruger specialister mange forskellige klassificeringer af pararektale fistler. Udenlandske proktologer bruger ofte den klassificering, der blev foreslået af Parks, Hardcastle og Gordon (Parks A.G., Stitz R.W.) i 1978. I den er der intersphincter (45%), transsphincter (30%), suprasphincter (5%) og ekstrasphincter (2%) pararektale fistler.

I Rusland anvendes en klassificering, der afspejler placeringen af ​​den fistulære kanal til sfinkterfibrene:

  1. intrasfincterisk (subkutan submukosal) - 35%,
  2. transfincterisk - 45%, ekstrasfincterisk - 20% (Aminev A.M. et al. 1975).

Alle pararektale fistler er også opdelt i komplette (der er en intern og ekstern fistuløs åbning) og ufuldstændige (der er en intern fistuløs åbning, men ingen ekstern). [3] [7]

Sygdomsforløbet er oftest bølgende. Når den fistuløse åbning blokeres med purulente-nekrotiske masser eller granuleringsvæv, opstår der en forværring, nye passager og lækager kan dannes.

Kun en specialist - coloproctologist kan forstå alle de forviklinger, stadiet i udviklingen af ​​sygdommen og vælge den optimale behandlingstaktik.

Komplikationer af kronisk paraproctitis

I sig selv fører tilstedeværelsen i kroppen af ​​en kronisk inflammatorisk proces, fistuløs kanal, især med infiltrater og purulente lækager, udledning af pus gennem fistulous huller, til en betydelig forringelse ikke kun i livskvaliteten, men også i patientens generelle tilstand, manifesteret af et fald i arbejdsevne, generel svaghed, temperaturstigninger krop, kulderystelser, asthenisering (udtømning af kroppen) observeres, psyken lider.

En langvarig inflammatorisk proces i perrektalt væv og sphincter i endetarmen kan også forårsage alvorlige lokale forandringer: deformere analkanalen og perineum, forstyrre tætheden i analkanalens obturator og også forårsage cikatriciale processer, op til cicatricial stringure (indsnævring) i analkanalen. I en række tilfælde er fænomenerne med ondartet fistel beskrevet, oftere i mere end 5 år. [4] [10] [11]

Diagnostik af kronisk paraproctitis

I de fleste tilfælde indikerer patienterne, der henvender sig til en læge, karakteristiske klager: tilstedeværelsen af ​​purulent udflod, ichor fra den ydre fistuløse åbning eller fra anus, stiger i kropstemperatur, smerter i perineum, hyperæmi (overløb med blod) i huden. De angiver også, at de på grund af konstant udladning bliver tvunget til at bære puder og ofte vaske. Afladningen forårsager hudirritation, kløe. Sygdommens historie er også karakteristisk: kronisk forløb, perioder med forværring og remissioner, tilstedeværelsen af ​​tidligere akut paraproctitis (åbnet uafhængigt eller opereret).

Under en ekstern undersøgelse er specialisten opmærksom på patientens generelle tilstand (vægttab, blekhed, øget labilitet). Han kan også se en fistuløs åbning på huden på perineum med frigørelse af pus fra den (med en komplet fistel); med en ufuldstændig fistel kan pus frigøres fra analkanalen. Data om udledningens mængde, art og hyppighed kan hjælpe med at differentiere kronisk paraproctitis med andre sygdomme (actinomycosis, Crohns sygdom, teratoidformationer), antyder eksistensen af ​​yderligere hulrum, striber, fistulous passager. Tilstanden for tonen i analkanalens sfinkter, tarmens funktion (forstoppelse, diarré, blødning, ændringer i afføringens form og art).

Den første og vigtigste forskningsmetode er stadig digital rektalundersøgelse. Placeringen af ​​det inflammatoriske infiltrat, den indre fistuløse åbning, dens størrelse, graden af ​​cicatriciale ændringer i rektalvæggen, analkanal og perrektalt væv bestemmes ved palpation. Ved hjælp af denne forskningsmetode er det muligt at evaluere tonen i sphincteren i analkanalen i hvile og med frivillig indsats at identificere samtidige sygdomme i analkanalen og endetarmen.

Ved hjælp af en bulbøs sonde kan en specialist klarlægge retningen, forgreningen og dybden af ​​den fistulære kanal sfinkter i fibrene, samt identificere purulente hulrum og tilstedeværelsen af ​​en indre fistuløs åbning. Derudover kan en farvestoftest udføres for bedre at visualisere den påvirkede analkryptering for at bestemme kompleksiteten af ​​fistlen og den indre fistulære åbning. Derefter udføres anoskopi eller sigmoidoskopi til visuel undersøgelse under belysning af tilstanden i slimhinden i endetarmen, analkanal.

Ved komplekse fistler anvendes sådanne specialiserede diagnostiske metoder yderligere som:

  1. fistulografi - røntgenundersøgelse af det fistuløse kursus med introduktionen af ​​en særlig kontrast i dets lumen;
  2. endorektal og transperianal ultrasonografi - ultralydundersøgelse, som gør det muligt at vurdere placeringen af ​​den fistuløse passage, for at afklare tilstedeværelsen af ​​en intern fistulous åbning, striber, lommer, for at identificere yderligere fistulous passager;
  3. sfinkerometri - en undersøgelse af "styrke" i rektal sfinkter, dens funktionelle evne;
  4. beregnet eller magnetisk resonansafbildning af bækkenet og perineum. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Behandling af kronisk paraproctitis

Enhver koloproktolog, når en patient bliver spurgt om taktikken til behandling af kronisk paraproctitis, vil sige: "Den eneste radikale metode til behandling af rektale fistler er den kirurgiske metode." Og der er kun en "MEN", en kontraindikation for radikal kirurgi - alvorlige livstruende sygdomme i forskellige organer og systemer i dekompensationsstadiet (kroppens manglende evne til at helbrede sig selv). Hvis læger formår at opnå kompensation, kan og bør operationen udføres.

I moderne medicin behandles paraproctitis af proktologer, der arbejder på kirurgiske hospitaler og poliklinikker. De fleste "enkle" fistler kan heles under lokalbedøvelse uden indlæggelse af patienten på hospitalet - dette er en verdensomspændende praksis, men "komplekse" fistler kræver hospitalisering og kompleks, undertiden plastisk kirurgi under generel anæstesi. Disse operationer udføres af erfarne proctologer, da der er sandsynlighed for tilbagefald (gentagelse) af sygdommen, undertiden delvis inkontinens af fæces eller gasser, muligvis indsnævring af analkanalen.

Følgende typer operationer er mest udbredt til pararektale fistler: dissektion af fistelen i tarmens lumen, udskæring af fistlen i lumen i rektum (Gabriels operation), udskæring af fistelen i lumen i endetarmen med åbning og dræning af lækager, ligering (bandage med suturer).

Moderne højteknologiske innovative kirurgiske indgreb til "komplekse" pararektale fistler inkluderer:

1. Udskæring af fistlen ind i lummen i endetarmen med bevægelse af slimhinden eller slimhindemuskelklappen i det distale rektum for at eliminere den indre fistulære åbning - teknikken refererer til sfinkterbevarende operationer og tilvejebringer på det første trin excisionen af ​​den fistuløse passage fra den ydre til den indre fistulåbning i den anden fase - isolering fra "sunde" væv fra "plasteret" til lukning af den indre, fistuløse åbning og suturering mod huden. Effektivitet - 44-87%.

2. LIFT-behandlingsmetoden er for nylig blevet meget populær - ligering og krydsning af en del af den fistuløse passage i det intersfinkteriske rum. Det er også sfinkterbevarende, og ifølge undersøgelser er effektiviteten 57-94%.

3. Udskæring af fistlen med ligatur - minimalt invasiv, sfinkterbevarende metode. Har 2 sorter:

  • den første bruges i nærvær af en akut eller forværring af en kronisk purulent-inflammatorisk proces i fistelområdet. En "dræning" ligatur introduceres gennem de ydre og indre fistuløse åbninger, dræning forekommer, de inflammatoriske ændringer falder og dannelsen af ​​et direkte fistulsk kursus inden for 6-8 uger, derefter fjernes et mere "simpelt" fistuløst kursus ved det andet trin (uden udtalt betændelse, tilstedeværelse af striber, lommer, med en dannet fibrøs kapsel), som også kan fjernes ved hjælp af minimalt invasive interventioner (inklusive laserteknologier: se Filac Technologies i behandlingen af ​​perrektale fistler).
  • det andet - en "stramning" ligatur udføres (oftest latex eller silke), som gradvist langsomt krydser den fistulære kanal.

4. Laserteknologier til behandling af pararektale fistler (Filac-teknologier). Proctologer overalt i verden er på udkig efter ikke-kirurgiske metoder til behandling af paraproctitis, og der er allerede opnået alvorlig succes i behandlingen af ​​nogle former for fistler. Så med fistler, der har et lige kursus, kan du bruge laserteknologi. Efter bougienage (ekspansion af lumen) føres en laserlysguide ind i fistelen, og en stråle af laserenergi forbrænder fistelen indefra. Undertiden kræver denne procedure en anden procedure. Der er lidt færre garantier for fuldstændig bedring, men der er ingen grund til at opgive arbejde, der er ingen smerter og sår, under ingen omstændigheder er der registreret en dysfunktion af sfinkterholdningsfunktionen. Effektivitet - op til 71,4% af observationer.

5. Behandling af en fistel med introduktion af fibrinlim i den fistulære kanal - teknikken består i indledende "rengøring" eller maksimal fjernelse af purulent-nekrotisk væv ved hjælp af en særlig børste eller Volkman-ske, efterfulgt af introduktion af fibrinlim i den fistulære kanal. Fordele ved metoden: selvom metodens effektivitetsprocent er lav (fra 10% til 67%), men en simpel indgrebsteknik, lav invasivitet, ingen skade på muskelstrukturer, muligheden for at gentage proceduren, kan denne metode anbefales som en primær procedure.

6. Behandling af fistler ved hjælp af tætningstamponer. Den første fase er den samme - "rengøring" af den fistulære kanal. På det andet trin indføres en særlig tætningstampon i den fistuløse passage for at blokere den indre fistulære åbning og udslette fistelen. Effektivitet - fra 50% til 83% af observationer. Fordelene er de samme som med fibrinlimmetoden. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Vejrudsigt. Forebyggelse

Rettidig påbegyndt, specialiseret behandling af "enkle" (subkutan-submukosale, ikke høje transfinkteriske "envejs") fistler fører til gode resultater: tilbagefaldsfrit flow uden komplikationer. Med tilbagevendende fistler, langtidsbetændelse, fistler med "høje" niveauer reduceres chancerne for en hurtig og succesrig kur. Der er mange metoder og teknologier til behandling af kronisk paraproctitis. Kun en specialist-proktolog hjælper dig med at bestemme den optimale behandlingsmetode afhængigt af sværhedsgraden og stadiet i processen.